影像学表现：增强CT显示右侧腹腔及盆腔内可见一巨大囊性占位，大小约19.7×13.1cm，囊内密度不均，囊内可见散在片絮样略高密度影，部分附着于囊壁，囊壁厚度不均，最厚处约1.0cm，增强可见囊壁轻度强化，囊内容物未见强化；病变基底部与右侧附件关系紧密；病变周围肠管可见受压移位征象，病变与腹腔肠管及右侧盆壁可见粘连，界限模糊。
完善各项检查后患者行肿物切除手术。
手术过程：右侧卵巢囊性增大，大小约30×30×25cm，与肠壁及右侧盆壁广泛粘连。保护切口，抽吸囊内棕褐色液约ml，后娩出肿瘤，分离粘连，切除右侧卵巢囊肿，缝扎电凝创面止血。术中剖视肿瘤，囊内壁光滑，术中送病理，术中剖视离体手术标本：右侧卵巢肿瘤表面光滑，囊内见棕褐色囊液流出，囊内壁未见乳头生长；术中病理诊断：囊壁样组织，外壁光滑，内壁大部分光滑，附凝血块样物，单房。
病理结果：子宫内膜异位囊肿（图1-2）。
图1
图2
讨论：
子宫内膜异位囊肿即巧克力囊肿,由于囊内含暗褐色黏糊性陈旧血,状似巧克力,故称巧克力囊肿。子宫内膜异位症（endometriosis,EM）可发生于多种器官,以卵巢多见,约80%,其中50%发生于双侧,除卵巢表面及皮层出现紫色斑点或小泡外,在卵巢内的异位组织中还可见因反复出血而形成单个或多个囊肿,故称子宫内膜异位囊肿。此病为生育年龄妇女的多发病，主要临床表现为与病变程度不完全平行的痛经，月经紊乱、而且有48%患者合并不孕，还有一些占位相关的症状，因此临床上早期诊断对疾病治疗具有积极的作用，而对于有可疑临床症状的患者，对其做影像学检查具有重大的诊断意义。月经期脱落的子宫内膜碎片随经血逆流入腹腔,并种植于卵巢及邻近的盆腔腹膜是EM的主要发病机制。逆流进血中的子宫内膜能成功地在异位组织中种植生长,与局部新生毛细血管的形成有关,这些新生血管把异位的子宫内膜细胞和循环系统直接连接起来,使得供给异位病灶生长的物质交换得以进行。此疾病的药物和手术治疗效果不理想，5年复发率达40％以上，多数在1年内复发。
影像学表现：
CT可以良好显示囊肿，文献报道最小可发现直径为1cm左右的巧克力囊肿。CT多表现如下：（1）与子宫紧密相连的囊性包块，单侧、双侧或多发，体积较小，最大径通常不超过15cm。（2）囊肿内密度较高，是因为囊液内含较高浓度的蛋白。（3）囊内可见高密度灶，高密度灶为血凝块，有助于该病的诊断，是较特异性征象。(4)大部分病变可见囊壁。病变晚期，由于纤维化的不断加剧，囊壁明显增厚且薄厚不均。（5）“卫星囊”，当囊内压力增加，囊壁出现小裂隙，囊液溢出后被重新包裹，因此在大囊外可见小囊围绕，称“卫星囊”征象，常被一些学者认为是该病的特征性表现之一。（6）粘连征象，特点是卵巢与邻近器官境界较模糊，有时可见索条影向邻近器官延伸。（7）合并子宫腺肌症，当卵巢囊性病变同时合并子宫腺肌症时应考虑卵巢子宫内膜异位囊肿的可能。
MRI不仅可以清晰显示囊肿形态还可以依囊内信号不同提示囊内成分。病变MRI信号呈多样性，由囊内出血时间、浓缩及吸收程度的不同决定。急性及亚急性期出血为主时，T1WI呈等或高信号、T2WI均呈低信号。以慢性出血为主时，T1WI和T2WI均表现低信号。囊肿内各小房由于出血时间的不同，因此信号往往不同。红细胞在破裂以后，碎屑沉于囊肿的底部，因此上方为血浆，在T2WI下方呈低信号，上方为高信号，可见液-液平面，是EM的特征性表现。“卫星囊”是EM的特征性表现之一，表现为大囊周围围绕多个小囊。囊壁厚薄不一，增强后呈轻－中度强化，常无强化壁结节。反复出血会引起局部炎性反应，导致卵巢与周围组织不同程度的粘连，因此囊肿周围结构欠清，囊壁强化程度不同。有学者认为病灶与周围组织粘连是一个重要特征。
本例特点：
符合巧囊的CT表现；病变虽然为盆腔及腹腔的巨大占位，病变与腹腔肠管及周围结构却分界较清，未见肠系膜上下动脉分支参与病变供血。增强可见基底部的细小动脉（右侧附件发出的血管通往病变），局部新生毛细血管的形成病变的滋养血管可能性大。同时病变主体位于子宫阔韧带内侧，基底部坐落于子宫阔韧带上，进一步提示病灶来源于右侧附件区。
囊肿内密度不均，可见片絮状稍高密度影，分布不均且边界不清，增强未见强化，进一步提示囊内稍高密度灶为陈旧性出血组织的可能；囊壁光滑，厚度不均，病变与周围肠管及右侧盆壁粘连，提示为病变晚期，纤维化较重；囊内壁无壁结节、囊内未见分隔，增强可见囊壁轻度强化，囊内容物未见强化，提示病灶非肿瘤性病变。
不符的表现：患者年龄较大，不在此病的好发年龄组段；由于患者的年龄较大，各种激素水平降低，无明显的相关临床症状，无反复性的出血，因此不会有新发的出血密度影及密度分层等特征性表现。病灶巨大也是容易引起误诊的原因之一。
鉴别诊断：
卵巢囊腺瘤及囊腺癌：浆液性囊腺瘤多发生于青中年，约占卵巢肿瘤的44.8%；根据成分其可分为浆液性和黏液性，以浆液性最常见，大多发生在生育年龄，恶变率30%-50%；CT表现为单房的囊肿样改变，壁薄且均匀，囊液密度近似于水，少数可以为双房或多房，少数病例可见囊壁或分隔处斑点或条状钙化，增强扫描囊壁、分隔呈轻度强化。黏液性囊腺瘤多见于绝经后妇女，，恶变率5%-10%，CT表现为多房囊样改变，囊内见细条样间隔，囊液密度稍高于浆液性囊腺瘤，但低于软组织;增强扫描囊壁、分隔、壁结节强化明显。卵巢囊腺癌多数为囊腺瘤恶变而来，CT表现为囊壁和间隔厚薄不均，实性部分及壁结节增多，强化明显。交界性囊腺瘤则界于良恶性两者之间，其CT表现缺乏特征性，若囊壁及分隔不均匀增厚，出现多个壁结节，可考虑有潜在恶性可能。与巧囊的主要鉴别点：不论是囊腺瘤还是囊腺癌，增强都可见囊壁的明显强化；囊腺癌的特征性的壁结节亦为鉴别点之一。
卵巢单纯性囊肿：多表现为圆形或卵圆形的单房囊性肿块，边缘光滑清楚，密度呈水样，囊内不出现高密度灶，增强后囊内不强化。
卵巢脓肿：多因盆腔炎、输卵管炎引起，CT表现多为分房的脓腔，囊壁强化明显，周围脂肪间隙模糊，可见网格条索影，结合临床病史及抗炎治疗随访一般可以明确诊断。
卵巢成熟性囊性畸胎瘤：是最常见的生殖细胞肿瘤，其恶变率为1%-2%，CT上最具特征性是瘤体内脂肪密度组织，囊内可含有钙化、牙齿等成分。
卵巢转移性肿瘤的原发肿瘤常源于胃肠道，卵巢间质伴有肉瘤样浸润称为Krukenberg瘤，其发病年龄较轻，双侧发病多见，CT上以实性及囊实性多见，囊壁及间隔不规则增厚，增强后囊壁及实性成分明显强化，常常并发腹水、胸腔积液、腹腔淋巴结肿大等。
此病例的临床及影像学表现，提示我们当在CT上发现女性盆腔内巨大囊性占位性病变时亦需考虑EM的可能性，应仔细分析病灶血供来源，测量病灶内成分是否出现强化，如CT平扫出现高密度灶，增强未见强化时，应警惕出血组织可能。
(牟文莹罗佳文)
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