四、连续性肾脏替代治疗（CRRT）
连续性肾脏代替治疗（CRRT）是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称。CRRT治疗已不仅仅局限于替代功能受损的肾脏，近来更扩展到常见疾危重疾病的急救，成为各种危重病急救中最重要的支持措施之一。
1.CRRT溶质清除机制
弥散：是指半透膜两侧的溶质存在浓度差时，溶质从浓度高的一侧向浓度低的一侧移动，最终两侧浓度逐渐达到相等。主要清除小分子物质。
对流：是指半透膜两侧的液体存在压力差时，液体就会从压力高的一侧流向压力低的一侧，液体中的溶质也会随之穿过半透膜，主要清除中分子物质。影响对流机制溶质清除的因素有滤过膜的面积、跨膜压、筛选系数和血流量等。
吸附：溶质分子通过正负电荷的相互作用，或范德华力等同半透明发生吸附作用而清除，部分炎症介质、内毒素、药物和毒物可能通过该作用清除，清除具有饱和性。
2.CRRT适应症
①肾脏疾病：急性肾损伤（AKI）伴血流动力学不稳定或合并急性肺水肿、脑水肿等需要持续清除过多水或毒性物质；慢性肾衰竭（CRF）合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。
②非肾脏疾病：包括多器官功能障碍综合征（ARDS）、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、药物或毒物中毒、严重内环境紊乱、过高热等。
3.CRRT相对禁忌症
①无法建立合适的血管通路。
②严重的凝血功能障碍。
③严重的活动性出血，特别是颅内出血。
4.常用CRRT治疗模式及其特点：
①缓慢连续超滤（SCUF）：主要通过连续缓慢的超滤来清除水分，特点是不补充置换液，也不用透析液。
②连续静脉静脉血液滤过（CVVH）：以超滤作用清除过多的水分，以对流原理清除溶质。
③连续静脉静脉血液透析（CVVHD）：是以弥散清除小分子溶质为主。该治疗方式对小分子物质，包括尿素氮、肌酐、钾、钠等清除效率高，但对炎症介质等中分子物质清除能力较差。
④连续静脉静脉血液透析滤过（CVVHDF）：其溶质清除原理为对流加弥散，不仅增加了小分子物质的清除率，还能有效的清除中、大分子。适用于高分解代谢。
5.CRRT治疗模式选择原则
①SCUF主要用于需清除过多水分的患者，如急性肺水肿，药物的治疗效果不佳得各种原因所致严重水肿等。
②CVVH主要用于清除中分子物质，是临床上的常用模式。
③CVVHD用于高分解代谢需要清除大量小分子溶质的患者。
④CVVHDF有利于清除严重介质及小分子物质，适用于高分解代谢的脓毒症患者。
6.CRRT治疗时机
研究表明早期行CRRT治疗可能有益，但“早期”的标准尚未统一，不同疾病行CRRT治疗时机亦不同，RIFLE分级有可能为“早期”CRRT提供可行的方案。
①急性单纯性肾损伤：血清肌酐umol/l,或尿量0.3ml/(kg.h)持续24小时以上，或无尿达12小时。
②脓毒症等引起的急性肾损伤：血清肌酐增至基线水平2～3倍，或尿量0.5ml/(kg.h)，达12小时。
③急性重症胰腺炎、ARDS、感染性休克等危重病患者即使无急性肾损伤也可及早开始CRRT治疗来减轻全身炎症反应和维持内环境稳定。
④紧急CRRT治疗指征：严重并发症经药物治疗不能有效控制者，如容量负荷过多（急性肺水肿等）；重度代谢性酸中毒（PH7.1）；高钾血症（K+6.5mmol/l）
7.CRRT治疗剂量：
①替代肾脏治疗剂量：20～35ml/kg.h。
②脓毒症治疗剂量：45ml/kg.h。
8.置换液方式：前稀释—置换液和动脉端血液混合后再进入滤器。
后稀释—置换液和经滤器净化后的血液混合后回流到体内
9.抗凝：全身抗凝，局部抗凝和无抗凝三种策略。
①无出血风险：肝素或低分子肝素全身抗凝。
②高出血风险:枸缘酸和Ca+或肝素和鱼精蛋白局部抗凝，如无相关技术条件时可采取无抗凝。
10.CRRT标准操作规程
①准备置换液、生理盐水预冲洗、抗凝用肝素溶液等。
②连接电源，打开机器电源开关。
③按机器提示安装滤器及管路等，进行管路预冲及机器自检。
④选择治疗模式（根据CRRT治疗模式选择原则）
⑤设置血流量：初始血流量设置在ml/min以下为宜。
⑥设置置换液输注方式及流速：重症患者和并AKI，不低于35ml/kg.h,前稀释、后稀释或前稀释+后稀释均可以采用。
⑦设置超滤液流速：根据患者的容量状态和出入量定。
⑧设置肝素输注液速度：2～20IU/min。
⑨检查报警参数设置。
⑩将管路与穿刺导管连接，启动血泵，CRRT机开始运转引血。
?逐步调整血流量等参数至目标治疗量。
?治疗过程中，根据机器提示，及时补充肝素溶液、倒空废液袋、更换置换液袋等。
?发生报警时，迅速根据机器提示进行操作，解除报警。人报警无法解除且血泵停止运转，则立即停止治疗，手动回血，并速请维修人员到场处理。
?具体流程可参考持续肾脏替代治疗医嘱单。
11.CRRT治疗过程中的监测及其意义
①基本生命体征和血流动力学监测：监测患者的神志、瞳孔的变化，患者的血压、心率、呼吸、血氧饱和度等
②体液量的监测：正确评估患者的容量状态；准确记录单位时间内患者体液的输入量；根据患者的容量状态和出入量实时调整净超滤量。
③电解质、酸碱平衡和血糖的监测：每4~6小时监测血电解质、血气分析和血糖，根据结果调整置换液配置
④管路凝血状况和凝血功能监测：
肝素抗凝：每4~6小时监测APTT或ACT,目标维持在正常值的2倍。
低分子肝素抗凝:监测抗Xa活性，目标维持在0.25~0.35IU/ml。
局部枸缘酸抗凝：监测滤器后离子钙浓度，目标维持在0.25~0.4mmol/L
⑤CRRT及其安全监测
压力监测：动脉压（PA）、滤器前压（PBF）、静脉压（PV）、跨膜压（TMP）。
空气监测
漏血监测
12.常见报警原因及处理
①采血不良：
原因：血液流出不畅，低血压，动脉管路受压或扭曲。
处理：检查血管通路；监测血压及时处理；解除管路受压扭曲。
②静脉压高报警：
原因：静脉压监测点与回路管路之间的管路受压或扭曲；管路内有血凝块、回血不畅。
处理：解除管路受压、扭曲状态；清除血凝块或更换管路
③跨膜压报警：
原因：滤器凝血，滤液管扭曲，设置超滤量过大；血流量过低
处理：更换滤器；解除滤液管路扭曲；设置合适的超滤量；提高血流量
④空气报警：
原因：管路连接不紧密；静脉壶压过低；静脉壶内有气泡；血流量不足；静脉壶表面不光洁
处理：检查管路各连接处；调整静脉壶液面；用注射器抽取气泡；检查血管通路，监测血压用酒精搽拭静脉壶表面或更换管路
⑤漏血报警：
原因：滤器破膜：废液壶光洁度不够，探测器污染，壶内废液未装满或超滤液浑浊；假报警（黄疸或服用利福平等）
处理：更换滤器：用酒精搽拭废液壶表面及探测器，将废液壶内废液装满或更换管路；采用假的废液壶。
参考文献：
1.中华医学会重症医学专科资质培训班技能培训辅导材料。
五、纤支镜检查及治疗
1.适应症
纤支镜问世以来由于其管径小（6mm以下）、可曲度大、清晰度高、操作方便，其适应症越来越广泛。主要有：①原因不明的咯血或咳痰带血，需要明确出血部位和咯血原因，在大咯血时一般不宜进行检查，痰中带血时易获最性结果；②任何肺部肿块阴影，因X线、胸片和肺CT影象技术难以对良、恶性病变作出鉴别，需要活检病理组织学检查时；③原因不明的持续刺激性咳嗽、局部喘鸣，怀疑气管、支气管病变而需进一步明确病因者；④反复出现同一部位阻塞性肺炎或肺不张，抗生素治疗无效，临床怀疑肺癌者；⑤痰中找到癌细胞而胸部X线、CT、及磁共振检查无异常发现，所谓的隐性肺癌，喉返神经麻痹、膈肌麻痹、上腔静脉综合征等原因待查者；⑥原因不明的胸腔积液或通过实验室检查对良、恶性胸水难以确定，怀疑肺内肿瘤胸膜转移者；⑦肺或支气管感染性疾病的病因学诊断。如通过气管吸引，保护性标本刷或支气管肺泡灌洗（BAL）获取标本进行培养，或用于肺化脓症病人、支气管扩张、机械辅助通气患者伴有大量分泌物不能充分引流者；⑧弥漫性间质性肺疾病通过纤支镜进行支气管肺泡灌洗和经支气管肺活检（TBLB）检查以明确诊断及鉴别诊断；⑨做选择性支气管碘油造影能有针对性地很好地显示支气管畸形，扩张程度和范围；⑩做引导性经鼻气管插管，其准确性强，成功率高。
2.禁忌症
由于纤支镜应用的普及，技术的熟练以及配合机械通气（高频射流通气）的应用使纤支镜检查禁忌症范围已日趋缩小。主要的禁忌症有：①一般状态极度衰弱，如严重贫血及肝肾功能不全，不能承受检查者；②严重高血压、心脏病、心功能不全、心绞痛，纤支镜检查可能促使心脏病的发作甚至心跳骤停者；③新近期有支气管哮喘发作，宜待哮喘完全缓解；④活动性大咯血，由于纤支镜检查时麻醉不充分引起咳嗽导致咯血加剧，咯血停止一周后再行纤支镜检查；⑤近期急性支气管肺部感染、高热，纤支镜检查可使炎症扩散，宜在炎症控制后再进行纤支镜检查；⑥肺功能有严重损害、呼吸困难、低氧血症患者纤支镜可进一步加重气急和缺氧，可能出现意外者；⑦主动脉瘤纤支镜检查有破裂危险者；⑧对麻醉药过敏不能用其它药物所代替；⑨精神高度紧张，不能配合者；⑩有明显出血倾向者、出血素质、肺动脉高压、上腔静脉阻塞或尿毒症是活检的禁忌症。
3.操作流程
①术前准备：操作者术前必须详细了解病史、体格检查、实验室各项辅助检查情况，认真阅读患者近期X线胸片、肺CT以便明确病变的部位和性质。仔细检查纤支镜各部件是否完好可用，各种附件是否齐备，以防检查途中出现故障。严格掌握各种适应症，疑有心肺功能差者须做动脉血气和心电图检查，对有出血倾向或需要做肺活检者，应有血小板计数和出凝血时间检查结果，术前禁食水4～6小时。为减少气道分泌物，消除病人紧张情绪，术前半小时皮下注射阿托品0.5mg，苯巴比妥钠0.1或安定5～10mg，必要时可肌注杜冷丁50mg。有频繁咳嗽者术前可给可待因口服。
②麻醉：麻醉的效果直接影响纤支镜检查成功与否，麻醉好，病人痛苦较少。常用麻醉药物有0.5%地卡因和2%利多卡因，该药穿透性强，作用迅速，维持时间长（20～40min），前者因毒性较大，个别有过敏反应，故目前少用。麻醉方法，鼻咽部常用2%利多卡因喷雾麻醉或超声雾化吸入。气管内麻醉采用纤支镜直接滴入或环甲膜穿刺，注入2%利多卡因5ml，后者麻醉效果准确可靠，但穿刺的针眼难免有少量血液流入气管、支气管内，易与病理性出血混淆。由于我科患者常有人工气道，常用经气管插管或气管切开滴入2%利多卡因的方法。并给予患者适当的全身镇痛镇静，以减少患者的不适感。
③病人体位：患者仰卧位，病人舒适，全身肌肉放松，适宜老年体弱、精神紧张患者检查。
④插入途径：把FiO2调至%，纤支镜经气管插管或气管切开处插入。插入途径根据病人病情及检查目的要求选择。
⑤检查顺序：术者左手握纤支镜的操纵部，用右手将镜前端送入气管插管，在徐徐送镜时注意观察气管粘膜及软骨环情况，直至隆突，观察其是否锐利、增宽及活动情况。确认两侧主支气管管口，一般先检查健侧后患侧，病灶不明确时先右侧后左侧，自上而下依次检查各叶、段支气管，注意粘膜外观，通畅情况，有无狭窄及堵塞，有无肿物及分泌物等。健侧支气管检查完毕后将镜退回到气管分叉（隆突）处，再依次检查患侧各支，如发现病变根据情况决定做刷检或钳检。在纤支镜检查时，应始终保持视野位于支气管管腔中央，避免碰撞管壁，以免刺激管壁引起支气管痉挛，或造成粘膜损伤。
⑥标本采集：在纤支镜检查过程中，管腔病变肉眼观察虽有一定特征，但为了进一步明确诊断，还有赖于取得组织学，细胞学或细菌学的证据。可按肉眼所观察到的病变情况，利用不同的器械采取标本。常用的方法有：a.钳检：钳检是获得确切病理诊断的重要手段，取材是否得当是镜检成败的关键。对镜下所见的粘膜病变或肿物的钳检阳性率可达90%左右。对有苔的病变，应先将苔吸出或钳出，暴露病变后，活检钳深入肿物中间或基部钳取为好。在肿物不同部位钳取3～4块。若活检前病灶有渗血或钳检后出血过多，可局部滴入1：00肾上腺素止血。b.刷检：细胞刷刷检常常在钳检后进行，分标准刷和保护性套管刷两种。前者一般在直视下，将细胞刷缓慢插入病变部位，刷擦数次后将其退至纤支镜末端内与纤支镜一起拔出，立即涂片2～3张送检。此法操作简单，对镜下可见肿物刷检阳性率一般低于钳检，但对于管壁浸润型，钳检不能定位，而刷擦时刷子与肿物接触面积大获得的细胞阳性率高。为避免或减少上呼吸道细菌污染，采用保护性套管细胞刷，包括有单套管，双套管，加塞或不加塞毛刷等方法。主要用于下呼吸道细菌学检查。c.针吸活检：用特制穿刺吸针，在CT引导下经纤支镜对纵隔肿大淋巴结穿刺活检或经支气管针吸肺活检（TransbronchialNeedlAspirationTBNA），对周边行肿物穿刺获取细胞学标本。对于纵隔肺门区淋巴结性质、肺癌诊断及分期有重要临床意义。d.经支气管肺活检（TBLB）：对弥漫性（间质）肺病变或周边型肿块取活组织，用活检钳穿过支气管达到肺组织或肿块部位，钳取活组织标本做病理学检查，周边型肿块常常需要在X线引导下进行。
⑦术后一般在2小时之后才可能进食、水以免因咽候仍处于麻醉状态而导致误吸。我科患者术后应逐渐调低FiO2到检查前水平。并监测患者生命体征变化。
4并发症及其预防
虽然纤支镜检查被认为是一种安全的检查方法，但随着检查范围不断扩大，其并发症亦在增多。其发生率为0.3%，严重并发症为0.1%，死亡率为0.01%。常见的并发症及预防处理措施：
①麻醉药过敏，特别是地卡因过敏机会相对较多。故喷药前应注意询问患者有无过敏史或先喷少许药液，观察有无过敏反应。麻醉时不要超过常规用量，一旦出现过敏中毒反应，应立即抢救。
②喉、气管或支气管痉挛，大多数发生在纤支镜先端通过声门时。预防方法除做好局部表面麻醉外，必要时环甲膜穿刺麻醉，操作轻巧熟练，可减少刺激。
③出血，纤支镜检查后可能偶有短暂鼻衄，少数痰中带血或咯血，一般无需特殊处理。当出现致命性大咯血时，立即将纤支镜拔出，患者取侧卧位，并应及时采取止血措施，必要时行气管插管吸引。
④发烧，少数情况下，由于消毒不严格，术后发热，肺部浸润或肺炎，可适当口服或静脉给与抗菌素。
⑤气胸，个别病例由于活检位置过深，损伤胸膜发生气胸。预防方法，活检时不要靠近胸膜部位，钳夹时如病人感到相应部位疼痛，表示触及胸膜，应立即松钳，后退少许在试夹。一旦并发气胸，按自发性气胸处理。
⑥低氧血症：纤支镜检查时平均PaO2降低15～20mmHg，原有肺功能不全者可出现明显紫绀。故应严格掌握适应症，PaO2低于70mmHg时应慎重，术中应给予吸氧。
⑦心跳呼吸骤停，在纤支镜检查过程中出现意识丧失，心跳停止，其原因可能有：患者原有心脏病基础，情绪不稳定，麻醉不充分，操作手法不当。特别是纤支镜通过隆突时，易出现室颤，据上海地区调查结果，死亡发生率为0.7/万人，因此，详细问病史，术前做心电图，术中心脏监护观察，如遇有意外情况发生则立即施以心肺复苏措施可避免致死结果发生。
六、其他常用穿刺技术
1.胸膜腔穿刺术
胸膜腔穿刺术(thoracentesis)常用于检查胸腔积液的性质、抽液减压或通过穿刺胸膜腔内给药。
1.1操作方法
①嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者可取半卧位，患侧前臂上举抱于枕部。
②穿刺点应根据胸部叩诊选择实音最明显部位进行，胸液多时一般选择肩胛线或腋后线第7～8肋间；必要时也可选腋中线第6～7肋间或腋前线第5肋间。穿刺前应结合X线或超声波检查定位，穿刺点可用蘸甲紫(龙胆紫)的棉签在皮肤上作标记。
③常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。
④用2％利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。
⑤术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针后的胶皮管用血管钳夹住，然后进行穿刺，再将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时，再接上注射器，松开止血钳，抽吸胸腔内积液，抽满后再次用血管钳夹闭胶管，尔后取下注射器，将液体注入弯盘中，以便记量或送检。助手用止血钳协助固定穿刺针，以防针刺入过深损伤肺组织。也可用导引钢丝引导下插入静脉导管，缝扎固定后抽液。抽液完毕后根据需要可注入药物。
⑥抽液毕拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位片刻，用胶布固定后嘱患者静卧。或留置导管逐渐放液，带积液减少后根据情况拔除。
1.2注意事项
①操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑；对精神紧张者，可于术前半小时给予适当镇静镇痛治疗。
②操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短。咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射0.1％肾上腺素0.3～0.5ml，或进行其他对症处理。
③一次抽液不宜过多、过快，诊断性抽液50～ml即可：减压抽液，首次不超过ml，以后每次不超过0ml；如为脓胸，每次尽量抽尽。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。做细胞学检查至少需ml，并应立即送检，以免细胞自溶。
④严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。
⑤应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。
⑥恶性胸腔积液，可在胸腔内注入抗肿瘤药或硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔。
⑦如抽胸腔积液，必须行胸水常规、生化检查，必要时根据情况性胸水脱落细胞学检查及细菌培养等。
2.腹腔穿刺术
腹腔穿刺术(abdominocentesis)是指对有腹腔积液的患者，为了诊断和治疗疾病进行腹腔穿刺，抽取积液进行检验的操作过程。
2.1适应证
①抽取腹腔积液进行各种实验室检验，以便寻找病因，协助临床诊断。
②对大量腹水引起严重胸闷、气促、少尿等症状，使患者难以忍受时，可适当抽放腹水以缓解症状。一般每次放液不超过～0ml。
③腹腔内注射药物，注射抗生素如卡那霉素、链霉素或庆大霉素，注射化疗药物如环磷酰胺、噻替派、丝裂霉素等，以协助治疗疾病。
2.2操作方法
①术前先嘱患者排空尿液，以免穿刺时损伤膀胱。
②放液前应测量腹围、脉搏、血压和检查腹部体征，以观察病情变化。
③扶患者坐在靠椅上，或平卧、半卧、稍左侧卧位。
④选择适宜穿刺点一般常选于左下腹部脐与左髂前上棘连线中外1／3交点处，也有取脐与耻骨联合中点上1cm，偏左或右1.5cm处，或侧卧位脐水平线与腋前线或腋中线之延长线的交点。对少量或包裹性腹水，常须B超指导下定位穿刺。
⑤将穿刺部位常规消毒，带无菌手套，铺消毒洞巾，自皮肤至腹膜壁层用0.5％利多卡因逐层作局部浸润麻醉。
⑥术者左手固定穿刺处皮肤，右手持针经麻醉处逐步刺入腹壁，待感到针尖抵抗感突然消失时，表示针尖已穿过腹膜壁层，即可行抽取和引流腹水，并置腹水于消毒试管中以备做检验用，诊断性穿刺可直接用无菌的20ml或50ml注射器和7号针头进行穿刺。大量放液时可用针尾连接橡皮管的8号或9号针头，助手用消毒血管钳固定针头并夹持橡皮管，用输液夹子调整放液速度，将腹水引流人容器中记量或送检。腹水不断流出时，应将预先绑在腹部多头绷带逐步收紧，以防腹压骤然降低，内脏血管扩张而发生血压下降甚至休克等现象，放液结束后拔出穿刺针，盖上消毒纱布，并用多头绷带将腹部包扎，如遇穿刺孔继续有腹水渗漏时，可用蝶形胶布或涂上火棉胶封闭。
⑦如患者腹水量大，需要间断引流，可应用导丝引导下留置中心静脉导管或胸腔引流管间断放液引流。
2.3注意事项
①有肝性脑病先兆，包虫病，卵巢囊肿者，禁忌腹腔穿刺放腹水。
②术中应密切观察患者，如发现头晕、恶心、心悸、气促、脉搏增快、面色苍白应立即停止操作，并作适当处理。
③腹腔放液不宜过快过多，肝硬化患者一次放腹水一般不超过ml，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱，但在补充输注大量白蛋白的基础上，一般放腹水0ml补充白蛋白6～8g，也可以大量放液。
④在放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或变换体位。
⑤大量腹水患者，为防止腹腔穿刺后腹水渗漏，在穿刺时注意勿使皮肤至腹膜壁层位于同一条直线上，方法是当针尖通过皮肤到达皮下后，即在另一手协助下稍向周围移动一下穿刺针尖，然后再向腹腔刺人。
⑥术后应严密观察有无出血和继发感染的并发症。注意无菌操作，以防止腹腔感染。
3.心包腔穿刺术
心包腔穿刺术(pericardiocentesis)主要用于对心包积液性质的判断与协助病因的诊断，同时有心包压塞时，通过穿刺抽液可以减轻患者的临床症状。对于某些心包积液，如化脓性心包炎，经过穿刺排脓、冲洗和注药尚可达到一定的治疗作用。
3.1方法
①患者取坐位或半卧位，以手术巾盖住面部，仔细叩出心浊音界，选好穿刺点。目前，多在穿刺术前采用心脏超声定位，决定穿刺点、进针方向和进针的距离。通常采用的穿刺点为剑突与左肋弓缘夹角处或心尖部内侧。
②常规消毒局部皮肤，术者及助手均戴无菌手套、铺洞巾。自皮肤至心包壁层以2％利多卡因作逐层局部麻醉。
③术者持穿刺针穿刺，助手以血管钳夹持与其连接之导液橡皮管。在心尖部进针时，根据横膈位置高低，一般在左侧第5肋间或第6肋间心浊音界内2．0cm左右进针，应使针白下而上，向脊柱方向缓慢刺入。剑突下进针时，应使针体与腹壁成30。～40。角，向上、向后并稍向左刺人心包腔后下部。待针尖抵抗感突然消失时，示针已穿过心包壁层，如针尖感到心脏搏动，此时应退针少许，以免划伤心脏。助手立即用血管钳夹住针体固定其深度，术者将注射器接于橡皮管上，然后放松橡皮管上血管钳。缓慢抽吸，记取液量，留标本送检。
④术毕拔出针后，盖消毒纱布、压迫数分钟，用胶布固定。
3.2注意事项
①严格掌握适应证。心包腔穿刺术有一定危险性，应由有经验医师操作或指导，并应在心电监护下进行穿刺，较为安全。
②术前须进行心脏超声检查，确定液平段大小、穿刺部位、穿刺方向和进针距离，选液平段最大、距体表最近点作为穿刺部位，或在超声显像引导下进行心包腔穿刺抽液更为准确、安全。
③术前应向患者作好解释，消除顾虑，并嘱其在穿刺过程中切勿咳嗽或深呼吸。术前半小时可服可待因0.03g。
④麻醉要完善，以免因疼痛引起神经源性休克。
⑤抽液量第一次不宜超过～ml，重复抽液可逐渐增到～ml。抽液速度要慢，如过快、过多，短期内使大量血液回心可能导致肺水肿。
⑥如抽出鲜血，应立即停止抽吸，并严密观察有无心包压塞症状出现。
⑦取下空针前夹闭橡皮管，以防空气进入。‘
⑧术中、术后均需密切观察呼吸、血压、脉搏等的变化。
4.骨髓穿刺术
骨髓穿刺术(bonemarrowpuncture)是采集骨髓液的一种常用诊断技术。临床上骨髓穿刺液常用于血细胞形态学检查，也可用于造血干细胞培养、细胞遗传学分析及病原生物学检查等，以协助临床诊断、观察疗效和判断预后等。
4.1操作方法
①选择穿刺部位：
髂前上棘穿刺点：髂前上棘后l～2cm处，该处骨面平坦，易于固定，操作方便，危险性极小。
髂后上棘穿刺点：骶椎两侧、臀部上方突出的部位。
胸骨穿刺点：胸骨柄、胸骨体相当于第1、2肋间隙的部位。此处胸骨较薄，且其后有大血管和心房，穿刺时务必小心，以防穿透胸骨而发生意外。但由于胸骨的骨髓液丰富，当其他部位穿刺失败时，仍需要进行胸骨穿刺。
腰椎棘突穿刺点：腰椎棘突突出的部位。
②体位：采用髂前上棘和胸骨穿刺时，病人取仰卧位；采用髂后上棘穿刺时，病人取侧卧位；采用腰椎棘突穿刺时，病人取坐位或侧卧位。
③麻醉：常规消毒局部皮肤，操作者戴无菌手套，铺无菌洞巾。然后用2％利多卡因做局部皮肤、皮下和骨膜麻醉。
④固定穿刺针长度：将骨髓穿刺针的固定器固定在适当的长度上。髂骨穿刺约1.5cm，胸骨穿刺约1.0cm。
⑤穿刺：操作者左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持骨髓穿刺针与骨面垂直刺入，若为胸骨穿刺则应与骨面成30°～40°角刺入。当穿刺针针尖接触骨质后，沿穿刺针的针体长轴左右旋转穿刺针，并向前推进，缓缓刺入骨质。当突然感到穿刺阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表明穿刺针已进入骨髓腔。如果穿刺针尚未固定，则应继续刺入少许以达到固定为止。
⑥抽取骨髓液拔出穿刺针针芯，接上干燥的注射器(10ml或20ml)，用适当的力量抽取骨髓液。当穿刺针在骨髓腔时，抽吸时病人感到有尖锐酸痛，随即便有红色骨髓液进入注射器。抽取的骨髓液一般为0.1～0.2ml，若用力过猛或抽吸过多，会使骨髓液稀释。如果需要做骨髓液细菌培养，应在留取骨髓液计数和涂片标本后，再抽取1～2ml，以用于细菌培养。
若未能抽取骨髓液，则可能是针腔被组织块堵塞或“干抽”(drytap)，此时应重新插上针芯，稍加旋转穿刺针或再刺入少许。拔出针芯，如果针芯带有血迹，再次抽取即可取得红色骨髓液。
⑦涂片：将骨髓液滴在载玻片上，立即做有核细胞计数和制备骨髓液涂片数张。
⑧加压固定：骨髓液抽取完毕，重新插入针芯。左手取无菌纱布置于穿刺处，右手将穿刺针拔出，并将无菌纱布敷于针孔上，按压1～2min后，再用胶布加压固定。
4.2注意事项
①骨髓穿刺前应检查出血时间和凝血时间，有出血倾向者应特别注意，血友病病人禁止骨髓穿刺检查。
②骨髓穿刺针和注射器必须干燥，以免发生溶血。
③穿刺针针头进入骨质后要避免过大摆动，以免折断穿刺针。胸骨穿刺时不可用力过猛、穿刺过深，以防穿透内侧骨板而发生意外。
④穿刺过程中，如果感到骨质坚硬，难以进入骨髓腔时，不可强行进针，以免断针。应考虑为大理石骨病的可能，及时行骨骼X线检查，以明确诊断。
⑤做骨髓细胞形态学检查时，抽取的骨髓液不可过多，以免影响骨髓增生程度的判断、细胞计数和分类结果。
⑥行骨髓液细菌培养时，需要在骨髓液涂片后，再抽取1～2ml骨髓液用于培养。
⑦由于骨髓液中含有大量的幼稚细胞，极易发生凝固。因此，穿刺抽取骨髓液后立即涂片。
⑧送检骨髓液涂片时，应同时附送2～3张血涂片。
5.腰椎穿刺术
腰椎穿刺术(1umbarpuncture)常用于检查脑脊液的性质，对诊断脑膜炎、脑炎、脑血管病变、脑瘤等神经系统疾病有重要意义。也可测定颅内压力和了解蛛网膜下腔是否阻塞等，有时也用于鞘内注射药物。
5.1操作方法
①患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头部尽量向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干尽可能弯曲呈弓形；或由助手在术者对面用一手挽患者头部，另一手挽双下肢腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。
②确定穿刺点，通常以双侧髂嵴最高点连线与后正中线的交会处为穿刺点，此处,相当于第3～4腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。
③常规消毒皮肤后戴无菌手套、盖洞巾，用2％利多卡因自皮肤到椎间韧带作逐层局部麻醉。
④术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部、针尖稍斜向头部的方向缓慢刺入，成人进针深度约4～6cm，儿童约2～4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失落空感。此时可将针芯慢慢抽出(以防脑脊液迅速流出，造成脑疝)，可见脑脊液流出。
⑤放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为70～mmH2O（0.kPa～10mmH2O）或40～50滴／分钟。若继续作Queckenstedt试验，可了解蛛网膜下腔有无阻塞。即在测初压后，由助手先压迫一侧颈静脉约10s，再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉。正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力立即迅速升高一倍左右，解除压迫后10～20s，迅速降至原来水平，称为梗阻试验阴性，示蛛网膜下腔通畅；若压迫颈静脉后，不能使脑脊液压升高，则为梗阻试验阳性，示蛛网膜下腔完全阻塞；若施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，示有不完全阻塞。但是，颅内压增高者，禁作此试验。
⑥撤去测压管，收集脑脊液2～5ml送检；如需作培养时，应用无菌试管留标本。
⑦术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。
⑧去枕平卧4～6h，以免引起术后低颅压头痛。
5.2注意事项
①严格掌握禁忌证，凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。凡患者处于休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变者均列为禁忌。
②穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，立即停止操作，并作相应处理。
③鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量置换性药液注入。
参考文献：
1.万学红,卢雪峰主编.诊断学.第八版.北京:人民卫生出版社,,3.
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