中国医药教育协会胃肠超声学组分享
—原发还是继发？超声的独到优势
作者：曾书娥查莉杨倩
单位：医院
一、病史及查体
简要病史：患者，女，63岁，因“排便困难1月，大便带血2周”入院。
既往史：曾行阑尾切除术；糖尿病病史10年，平时注射胰岛素治疗，血糖控制可；否认高血压、冠心病等慢性疾病，否认肝炎、结核等传染病史。
体格检查：一般情况可，浅表淋巴结无肿大，心肺无阳性体征，腹平软，无压痛与无反跳痛，肝脾肋下未及，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢不肿。直肠指检：经肛门进指5cm，可触及直肠前壁肿物，固定，表面光滑。
二、门诊资料
外院结肠镜示直肠隆起病灶并溃疡，活检示：黏膜慢性炎，部分区域间质内见异型细胞团，倾向腺癌；结合免疫组化结果，考虑为转移性低分化腺癌伴神经内分泌分化。外院盆腔MRI示：直肠中上段肿块，侵及子宫，考虑直肠癌；右侧髂血管旁肿块，直肠周围淋巴结转移，右侧附件病灶，考虑转移；腹部CT示：直肠肿物伴肠周肿大淋巴结，考虑直肠癌病淋巴结转移可能性大。
三、超声检查：
经腹壁超声检查：子宫右侧可见大小约3.29×3.41cm低回声团块，边界清晰，形态不规则，内部回声欠均匀，CDFI：其内可见血流信号。紧贴宫颈后方、宫颈与直肠之间可见大小约5.40×5.59cm低回声团块，边界清晰，形态欠规则，内部回声欠均匀，与宫颈分界不清，CDFI：其内可见丰富血流信号。
图1子宫右侧低回声团块
图2宫颈与直肠之间低回声团块
经肛门灌注ml助显剂充盈直肠腔后扫查：盆腔内可见大小约7.33×4.42cm低回声团块，边界清晰，形态欠规则，病灶距肛缘5cm，与直肠壁分界不清，病变自直肠向肠外隆起，肿块挤压肠腔，致使部分肠腔明显狭窄，直肠粘膜表面光整，部分粘膜下层回声中断，病变区肠壁浆膜层、固有肌层结构显示不清。
图3盆腔内可见大小约7.33×4.42cm低回声团块，边界清晰，形态欠规则，与直肠壁分界不清
图4超声显示紧贴直肠的外生性肿块，直肠粘膜层光滑,直肠受压
四、实验室检查：
糖类抗原：15.u/ml↑(正常值7u/ml)；糖类抗原：u/ml↑(正常值35u/ml)。
五：手术与病理结果
术中所见：右侧附件大小约4×4cm，盆底可触及大小约6×4cm肿块，侵犯直肠前壁及宫颈、阴道后壁，固定。切除右侧附件及肿块送检快速冰冻切片，病检回报：恶性肿瘤（癌），待常规最后分类，综合考虑卵巢癌盆腔转移，行盆腔肿瘤切除+直肠前切除+预防性末端回肠造瘘+全宫、双附件切除+大网膜切除+双J管置入术。
病理结果：术后病检示：1、（右侧输卵管及卵巢）高级别浆液性癌伴广泛坏死，癌组织累及阴道壁、部分子宫颈管壁及粘连的直肠全层达黏膜下；2、左侧卵巢及左输尿管未见癌，子宫内膜呈萎缩性改变；3、阴道残端、另送（上、下切端）及（大网膜）均净；4、淋巴结18枚未见癌转移。
六、讨论：
经直肠腔灌注助显剂后，经直肠超声检查能更清晰地显示肠壁结构，且能够实时地观察肠道病变的大小、范围及侵犯的深度，肠腔有无狭窄梗阻，邻近组织或脏器有无侵犯及压迫，从而鉴别肿块来源于肠内或者是肠外。直肠癌起源于粘膜层，外形不规则，浸润性生长；类癌起源于粘膜下层，病灶多为椭圆形，边界清晰；直肠间质瘤多表现为起源于直肠固有肌层，粘膜层连续性完整，肿瘤较大时内部多可见囊变区[1]。本例经直肠腔灌注助显剂充盈肠腔后，发现直肠粘膜层光滑完整，考虑直肠癌可能性小。该肿块为较大的实性肿块，内部无明显无回声区，结合肿块起源的位置，间质瘤可能性小。该肿块位于直肠外，侵及直肠浆膜层、肌层，直肠腔受压局限性变窄，考虑盆腔肿块侵及直肠。结合盆腔右侧实质性肿块,不排除卵巢癌盆腔转移侵犯直肠。
本病例外院MR及CT均考虑为直肠癌卵巢转移。MR、CT误诊原因,首先可能是因为该处直肠腔因肿块外压变窄，对层次的判断不清晰。而通过灌注ml助显剂充盈直肠后，超声能更清晰地显示肿块侵犯的层次，这也是肠道充盈检查的优势所在[2]。其次是胃肠道肿瘤较易发生卵巢转移，虽然多为双侧卵巢同时受累。另外该病例卵巢的原发病灶较小（长径3.4cm）,而盆腔的转移病灶长径7.3cm,比卵巢的病灶大，也可能导致诊断卵巢癌盆腔转移的信心不足。
卵巢癌常见的转移途径是直接浸润、血道转移、淋巴道转移及种植性转移。种植性转移是卵巢癌比较独特的转移方式[3]，卵巢癌突破卵巢局部的包膜，可以种植到盆、腹腔脏器或组织表面，造成种植性转移，产生腹水，因此患者可以出现腹胀、大量腹水来就诊。而这例患者没有出现腹水，亦无腹胀、阴道流血等表现，而是以排便困难、便血等消化道症状就诊，也影响了医生卵巢癌的诊断，考虑直肠癌卵巢转移。实验室检查CA是卵巢癌特异性的指标，该病人后来实验室检查CA达u/ml，高度提示卵巢癌。
总之，对盆腔包块的病人，若以消化道症状就诊，可利用超声肠道充盈检查的优势来提高诊断的准确率。
参考文献：
[1]齐志鹏，李全林，钟芸诗等.中国消化道黏膜下肿瘤内镜诊治专家共识(版)解读[J].中华胃肠外科杂志,,22(7)：-.
[2].张丽娟,陈科岐,郑孝志等.经直肠腔内灌注肠道超声造影诊断结直肠占位性病变的价值[J].中华医学超声杂志（电子版）,,15(12)：-.
[3]马娇,梁宇霆.卵巢癌腹膜种植转移特点及其影像诊断研究进展[J].武警医学,27(12)：-.
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