这期病例有没有一种让人憋闷的感觉呢，似乎有出口但又被挡住去路。
回顾病史，中年女性，主诉低热、后背痛，发现肺内多发结节和甲状腺结节，甲状腺手术病理为结节性甲状腺肿。FDGPET/CT的主要病变包括肺内结节和纵隔淋巴结。先来看病变的影像特点：
肺内结节
数量不太多，分布随机，没有左或右、上或下、中央或外周肺野的区别，也没有沿气道、淋巴管周围分布的特征。大小不一，但基本都在1cm以内，边缘光滑，代谢不算高，较大的结节能看出代谢与纵隔血池相当，微结节由于PET的部分容积效应不易判断是否有代谢活性。另外左肺下叶伴有支气管扩张和慢性炎。
肺内结节首先需要考虑的当然是转移瘤，结节的随机分布、大小不一、边缘光滑都很符合肺血行转移瘤的特点。肺转移的来源可以是任何脏器的肿瘤，包括肺内的，所以首先要将左肺下叶的支气管扩张合并慢性炎与肺炎型肺癌鉴别，在此不表。
大多数情况下，排除病灶大小不同导致的部分容积效应，原发灶和转移灶的代谢是相当的（当然也有例外）。肺内结节代谢不太高，也给了我们可能的原发灶的提示，即FDG代谢不太高的肿瘤，比如甲状腺癌、分化较好的肝细胞癌、肾癌、前列腺癌、胃印戒细胞癌、部分乳腺癌尤其是小叶癌等等。因此上述这些脏器需要仔细观察，不只是看代谢的异常（很可能代谢无异常或很隐匿），还要看密度的变化、形态的变化，必要时查阅病史中其它检查方法明确有无病变。另外，根据以上肿瘤通常的转移途径、部位，也可以判断肺转移的来源。比如前列腺癌肺转移不太多见，盆腔淋巴结转移、骨转移通常更早出现；肝癌、肾癌更早出现区域淋巴结转移、癌栓；胃印戒细胞癌更容易出现胃周淋巴结转移、腹腔种植转移、肝转移；乳腺癌更容易出现腋窝淋巴结转移。在这个病例中，并没有发现腹盆腔部以及乳腺、腋窝的异常。
肺内结节除了转移瘤之外，良性病变也是有可能的。肺错构瘤可以是类似代谢活性，边缘可光滑或略有分叶，但通常是单发；肺硬化性血管瘤典型者会更大、代谢更高，也是单发；肺平滑肌瘤多发者较常见，病变边缘光滑，代谢可轻度增高，通常伴随子宫平滑肌瘤病史尤其是子宫肌瘤切除术后，还可累及血管、心房、大网膜、四肢肌肉等部位。陈旧性肺结核，通常在上叶尖后段和下叶背段，表现为索条、钙化灶和微结节，一般不会单纯表现为此例中的多发的、边缘光滑的结节。如此看来，常见的良性肺结节中，平滑肌瘤是有一定的可能，需要考虑在内。但是，在没有能够除外肺转移瘤之前，我们不能够妄下判断。
纵隔淋巴结
再来看纵隔淋巴结。纵隔淋巴结分布在上纵隔，气管周围及血管间隙为主，代谢轻度增高，几乎每个淋巴结都伴有明显钙化。
我们知道纵隔和肺门的非特异性慢性炎性淋巴结很常见，代谢可高可低，常伴有钙化。但是这种非特异性慢性炎性淋巴结一般对称性分布于双肺门、气管隆突下、下段气管周围（纵隔4区），上纵隔相对少见。结节病可同时累及淋巴结及肺，但结节病的淋巴结累及非常有特点：双肺门、纵隔对称性受累，淋巴结钙化较少见，代谢非常高；肺内结节可多可少，一般沿淋巴管周围分布（结节病的FDGPET/CT表现参见第25期病例，回复“C25”可查看）。
纵隔淋巴结结核，根据炎症活动程度，代谢可高可低，陈旧性、慢性者多伴有钙化，本例中淋巴结的表现可与此相符。虽然钙化的出现一定程度上提示了慢性或陈旧性炎症如结核的存在，但是不要忘了，一些原发灶有钙化或骨化倾向的恶性肿瘤，转移灶也可以出现钙化或骨化，比如骨肉瘤、乳腺癌、卵巢癌、胃肠道黏液腺癌、甲状腺癌、睾丸癌等。如下图是一例卵巢粘液性囊腺癌术后转移的病例，转移灶可见明显钙化。
结合肺内结节和纵隔淋巴结本身的特点，代谢不太高＋容易出现钙化的原发灶——甲状腺癌的转移，可能性最大。并且淋巴结分布于上纵隔（左锁骨下也有一枚，见下图），距离甲状腺近，是甲癌容易转移的部位，肺转移也是甲癌血行转移最容易发生的部位，因此，甲癌淋巴结转移、肺转移，需要首先考虑。
其实前面分析的这些，是我们很容易想到的方向。影像表现的确很符合，但是，病史中也介绍了，医院的确发现了甲状腺结节，做了患侧全切＋对侧大部切除，病理在医院会诊，都考虑结节性甲状腺肿伴淋巴细胞性甲状腺炎。手术病理这一金标准，打破了之前所有的推断，最终的诊断走入了死胡同。那么，究竟是影像诊断的思路不正确，还是病理出了错？
手术病理当然是金标准，但仔细分析一下，还是有可能存在“漏洞”。比如，患者术式是患侧全切＋对侧大部切，术前发现的结节应该是切掉了，但万一真正的病灶并不是术前发现的那个而是恰好没切到的地方呢？这种可能性当然很小，也并非要质疑手术医生，只是从逻辑推理的角度给“影像-病理不匹配”寻找一个可能的解释，因此，我们还需要仔细看看PET/CT上残余的甲状腺代谢、密度是否有异常。此外，部分甲癌比如微小乳头状癌也的确存在一定程度上病理误诊的几率（比如制作切片没有连续切到肿瘤那一层，或者镜下特点不典型造成误诊）。这是手术病理这一金标准可能存在的“漏洞”。
为了证实这一猜测，我们让患者再次病理会诊，并且做了全身碘扫描。病理会诊结果是甲状腺乳头状癌，同时碘扫阳性，证明是甲状腺癌淋巴结转移，肺转移。
本期病例的有趣之处在于影像表现很典型，但与病理金标准相矛盾。我们是要改变考虑方向，还是继续沿着合理的鉴别思路去寻找突破口？影像诊断，临床诊断，都应该是逻辑严密的推理过程，需要严谨的考虑到每一种可能性，一一除外。影像诊断，也应该是以影像表现本身为基石，合理的结合临床信息做出判断。如何合理而不过度的结合临床，需要有坚实的临床背景和基础，一知半解可能会导致信息的误读。
最后，引申一下，金标准不是公理，它需要客观的证明；学术也没有权威，只有历经检验的对与错。
病例提供：医院核医学科罗亚平
作者：医院核医学科罗亚平
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