一、什么是盆腔包块？
女性盆腔器官在解剖学上包括子宫、卵巢、输卵管、阔韧带和阔韧带里胚胎残留形成的结构。盆腔包块包括子宫包块及输卵管、卵巢的附件包块。包块形成可能是先天的，功能性的，肿瘤形成或炎症过程。因为卵巢易发生肿瘤，所以发现盆腔包块时首先要考虑是否累及卵巢。尽管大多数的卵巢肿瘤是良性，但恶性卵巢肿瘤由于易发生播散和转移，患者预后很差，晚期卵巢癌的5年生存率只有20-30%。所以一旦发现盆腔包块，应立即就医，医生会进行完整的病史和体格检查，并行经阴B超和CA检测，并及时进行诊断治疗。治疗方法则有赖于许多检查因素，包括年龄、月经情况、包块大小、B超形态、有无临床症状、CA水平、单侧还是双侧。炎症形成的附件包块通常累及输卵管。
二、几种常见的盆腔包块
（一）子宫包块
子宫肌瘤是最常见的子宫肿瘤。它们通常分散，相对较圆，触之较硬，可以单发或多发。肌瘤可能发生在子宫肌层（壁内肌瘤），也可能在子宫内膜下（粘膜下肌瘤），还可以在子宫体表面（浆膜下肌瘤）。肌瘤偶尔也可位于阔韧带内，有一个很细的蒂伸到子宫下段，常常误以为包块起源于卵巢或输卵管。在美国大于35岁的女性中，至少10％的白人妇女和30％－40％的黑人妇女有子宫肌瘤。幸运的是这些肌瘤通常在绝经后缩小，尤其是那些未接受大剂量雌激素替代治疗的患者，说明子宫肌瘤是雌激素依赖性的。妊娠期间激素水平增高，肌瘤得以生长。肌瘤会发生变性、梗死和感染，这些并发症与下腹痛有关。会发生肉瘤变的肌瘤不足0.1％，而且常常在手术后发现。肌瘤肉瘤变的症状包括盆腔包块迅速增大，常伴有疼痛和压痛，可以发生于25－85岁任何年龄，诊断的平均年龄是50－55岁。
绝经后患者宫体增大，尤其是短期内迅速增大，很少是由子宫肌瘤引起的。用激素替代治疗和肌瘤本身不能解释这样的增大。最可能的诊断是恶性病变。即使刮宫未找到病变，也必须准备做手术。
引起子宫增大的其他病变还有子宫内膜异位症、子宫内膜癌和肉瘤。子宫内膜癌时子宫可增大至正常的4倍大小。宫腔诊刮或内膜取样通常用来诊断子宫内膜癌。
（二）附件包块
1.卵巢肿瘤
卵巢肿瘤或包块并不都是恶性的，实际上只有20％的卵巢肿瘤病理诊断为恶性。最常见的卵巢良性囊肿是浆液性囊腺瘤、粘液性囊腺瘤和囊性畸胎瘤（皮样囊肿）。囊腺瘤大小5－20cm不等，薄壁，单房，卵圆形。囊液通常是黄色的，质稀薄或粘稠不等。良性囊性畸胎瘤通常不到10cm，由于肿瘤切面上存在皮脂物质或毛发，故肉眼上能诊断。
恶性囊性肿瘤常见于浆液性或粘液性囊腺癌。由于缺乏确定的实质部分，这些病变很难与良性囊腺瘤区分开。乳头状的表面赘生物、坏死区域和内部乳头都提示是恶性的。然而，如果没有腹腔其他部位的明显种植的话，确定诊断就必须有活组织检查。
卵巢的良性实性肿瘤常是由相关组织起源的（纤维瘤、卵泡膜细胞瘤或勃纳氏瘤）。它们大小各异，小到卵巢表面的小结节，大到几千克的巨大肿物。体格检查时这些肿瘤通常质地坚硬，外形轻度不规则而且活动。Meigs综合症是一种临床上不常见的伴有胸腹水的卵巢良性纤维瘤。
卵巢恶性实性肿瘤最常见于起源于卵巢或其他部位转移来的腺癌。盆腔检查时发现的实质包块常与预后极差的未分化腺癌有关。除非破裂或扭转，大多数卵巢肿瘤是没有症状的。卵巢癌会发生广泛的盆腔内散播，而在产生腹水引起腹部膨胀的症状之前可以完全没有症状。所以定期的体检和筛查非常重要，尤其是对于有恶性肿瘤家族史者更为必要。
对卵巢包块的鉴别首先应考虑因病人年龄因素。在月经初潮之前和绝经后妇女出现的附件包块应被认为是高度异常，必须立即检查。在月经初潮之前的病人，大多数是生殖细胞来源的肿瘤，需要立即手术探查。性索间质肿瘤、生殖细胞肿瘤和上皮性肿瘤在绝经后妇女都可见到。绝经后卵巢变小，卵巢平均萎缩至1.5*1*0.5cm大小，在盆腔检查时这么大的卵巢不应被触及，绝经后卵巢也不应存在生理性肿大和功能性囊肿。任何绝经后的卵巢增大都是异常的，需要进一步检查，还可能要剖腹探查。
2.子宫内膜异位症
子宫内膜异位症是外观正常的子宫内膜腺体和间质在子宫腔以外的部位种植形成的。子宫内膜异位症最常见的部位是卵巢、子宫支持韧带、道格拉斯陷凹和膀胱的腹膜。子宫内膜异位症最常见于35－45岁的妇女，当卵巢受累时，卵巢会增大，变成充满了黑巧克力色液体的囊肿。这些囊肿直径很少超过12cm，常难与卵巢肿瘤区分开，宫骶韧带和道格拉斯陷凹的结节有助于鉴别诊断。盆腔疼痛是子宫内膜异位症最常见的症状。活动和性交时疼痛不适通常会加重，但症状严重程度与子宫内膜异位灶的数量并不一定成正比。有时，极小的腹膜异位灶会引起很严重的疼痛。
3.输卵管包块
输卵管疾病引起的附件包块常见于炎症和异位妊娠。单凭查体区分卵巢和输卵管包块是很难的。
在输卵管炎症急性期，输卵管内充满了脓液，可能是淋球菌或厌氧菌等其他微生物引起的。输卵管炎症进展可能累及附近的卵巢，形成输卵管卵巢脓肿。尽管脓肿急性期可以消退，但病人常会复发。反复慢性感染的结果就是输卵管开口紧闭或粘连在卵巢上，输卵管内充满透明液体。当输卵管膨胀产生包块时，易被误认为是卵巢囊肿。急性盆腔炎的症状是明确的（盆腔疼痛、发热、阴道分泌物增多、不规则阴道出血），但慢性盆腔炎的症状是模糊的。传统的红细胞沉降率和/或白细胞计数上升在大约30％的慢性盆腔炎和附件包块患者中是不存在的。
大约98％的异位妊娠发生于输卵管。不幸的是，查体时发现的盆腔包块不足输卵管妊娠的一半，而尿妊娠实验亦可能是阴性。输卵管膨胀到4cm粗时常会发生破裂。输卵管妊娠难以与盆腔炎症、附件扭转或黄体囊肿出血相区别，因为他们都引起疼痛和/或异常出血。后穹隆穿刺有助于排除腹腔积水或盆腔炎症。
输卵管癌很罕见，在女性生殖系统恶性病变中不足0.5％。实际上，大多数输卵管肿瘤是被无意中发现的，在卵巢肿瘤的术前诊断中最常见。大体上看，输卵管增粗，表面光滑，外观似腊肠样。患者偶尔会有几周大量水样阴道分泌物的症状，即所谓“外溢性输卵管积水”。
三、盆腔包块的诊断和治疗
尽管在由于其它原因做盆腔影像学检查（CT、B超或MRI)时偶然发现盆腔包块越来越多，但是盆腔检查在早期确定卵巢包块中仍然是应用最广的方法．了解盆腔包块的大小、形状、轮廓和部位，有助于医生作出最接近的诊断。良性肿瘤通常瘤壁光滑，囊性，活动，单侧，直径小于8cm（新式网球的直径是7cm）。恶性肿瘤通常为实性或半实性，双侧，不规则，固定而且伴有道格拉斯窝的结节形成。腹水通常发生在恶性肿瘤。Koolings报道双侧肿瘤恶性率是单侧的2.6倍。腹部X线检查能显示盆腔包快的轮廓，而找到“牙齿”表明是良性畸胎瘤。然而并非所有能发现的影像实体都是“牙齿”，通常还有卵巢浆液性囊腺癌中的砂粒体。肾盂静脉造影在盆腔包块的治疗中很有用，因为输尿管的移位和膀胱轮廓的变形有助于判断包块的大小。此外，还能评估肾脏的位置和功能。应该在剖腹手术之前就发现输尿管的堵塞和移位，尤其是在切除腹膜后大肿瘤时。
还可以进行卵巢癌特殊诊断的测定（例如，肿瘤标志物）。有些生殖细胞肿瘤产生hCG，LDH或甲胎蛋白（AFP），但大多数早期卵巢癌没有相关可靠的肿瘤标志物。血清CA在许多晚期浆液性囊腺癌肿升高，几乎全部阳性，但在早期（Ⅰ期）上皮性卵巢癌，仅约50%的患者CA水平上升。尽管CA在绝经后人群是非特异的，但是CA与临床诊断和异常超声相结合有很高的敏感性。
B超在排除宫外孕中有助于诊断，超声学的进步为术前预测良性包块提供了机会。随着经阴道超声多普勒的应用，预测良性包块有了较高的准确度。超声能区分子宫肌瘤和卵巢肿瘤，并能探测到肿瘤固-液界面，区别盆腔包块实囊性，尤其有助于确定肥胖或不配合的病人的附件包块。超声常规用于所有附件包快的检查。囊性、单发、小于10cm、单侧和有规则边界的包块可能是良性的。包块边界不清、有乳头形成、分隔形成、腹水或与肠管粘连则提示可能为恶性。应用严格的B超标准，医生预测良性包块的准确率超过95%。卵巢的功能性囊肿，子宫内膜异位囊肿、皮样囊肿和子宫腺肌瘤在B超下都有特征性的表现。功能性囊肿通常单发、边界清晰、壁薄、大多数小于7cm的囊肿在6-8周内自发消退。皮样囊肿在B超下表现各异。它们可能表现为无回声物质的囊性包块，也可能提示为骨骼或牙齿的高回声区。子宫腺肌瘤形状规则，边界回声强,内部回声常较低且分散。CT、MRI比超声更敏感，在区分肿瘤性质及进行肿瘤分期诊断时均可应用。
一旦作出诊断，尽早手术治疗是治疗的关键，腹腔镜和开腹手术都是常选的方式。直径10mm的腹腔镜提供了宽阔的视野和良好的光束。子宫肌瘤可根据患者年龄、要求保留生育功能情况、肌瘤大小、数目等行肌瘤剔除术和子宫切除术；卵巢良性囊肿可根据患者年龄、要求保留卵巢功能情况、肿瘤大小等行囊肿剔除术或单侧附件切除术；如果术中发现包块是恶性的，在盆腔和上腹部行细胞冲洗，行细胞学检查。切除病变或可疑病变部分送冰冻检查。如果有明显的癌灶，腹水或冰冻检查为阳性，诊断早期肿瘤，医生应立即行分期手术。对于晚期肿瘤患者应行肿瘤细胞减灭术，加腹膜后淋巴结清扫术。术后根据手术、病理分期情况，进一步选择化疗或其他辅助治疗。
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