闫某，男，44岁
主诉：间断性左侧腹疼痛2月，加重2天
现病史：2月前无明因原因自觉左侧腹疼痛，呈阵发性锐疼，伴有恶心、无呕吐、无发热、咳嗽等。2月来上述症状间断发作渐加重，活动时显著，休息缓解。2天前上述症状突然加重，来诊。发病来饮食正常，二便可，体重未见减轻。
既往：有乙肝病史20余年。
其它：未见异常
体检：一般状况正常，左侧腹脐水平可触及一肿物，大小约12*9cm，质硬，边界清，活动度可，轻压痛，无反跳痛。余腹腔触诊未见明确异常
诊断程序：各种化验室检查+常规超声+腹部CT及增强+超声造影+超声引导穿刺活检+本院病理及上级病理会诊+手术+病理
1---超声所见
超声所见:肝脏轮廓清晰，形态失常，包膜不光滑，左外叶显著，下缘角变钝，肝内管系清晰。
肝内回声：肝实质内可见多个高回声结节，测其一大小为6mm，另于右后叶可见多个低回声包块，测右后叶下段其一大小约为41X30mm，轮廓清晰，突向肝外压迫右侧肾脏；CDFI:内可见丰富低阻动脉血流信号
胆外胆管内径5mm；门静脉主干内径12mm透声佳
胆囊：纵切56X26mm，轮廓清晰，胆囊壁毛糙。
胆囊内：囊腔内呈液性暗区，未见异常回声。
胰腺：轮廓清晰，形态大小正常，胰腺内回声均匀，胰管未见。
脾脏：厚径26mm，肋下0mm，脾静脉内径6mm。
肾脏：包膜光滑，形态大小位置正常，肾实质回声均匀，肾窦部未见异常回声。
左上腹相当于肾上腺区可见一中等回声包块，大小约*94mm，轮廓清晰，形态规则；CDFI:内部血流信号不丰富。
腹腔内未见明确肿大淋巴结及液性暗区等
超声提示：
一、结节性肝硬化
二、肝右后叶多发占位性病变
三、胆囊壁毛糙
四、左上腹实性包块
2---超声造影
超声造影：经肘静脉团注SonoVue超声造影剂2.4ml后
一、观察左上腹病灶：
AP（造影剂到达时间）24.6S
PI（峰值强度）40.35
TTP（达峰时间）47.7S
动脉相：不均匀高增强,中间见斑片状无增强区
延迟期：缓慢等增强。
二、观察肝实质：
AP（造影剂到达时间）22.2S
PI（峰值强度）22
TTP（达峰时间）.7
右后叶病灶病灶：
AP（造影剂到达时间）16.1S
PI（峰值强度）51
TTP（达峰时间）22.6S
33s开始消退
动脉相：呈快速整体均匀增强，边界清晰，增强范围约40X36mm
门脉期：快速减退
延迟期：呈低增强。
重复注射造影剂观察病灶，造影模式同上。
超声造影提示：
肝右叶病灶超声造影模式“快进快出”（考虑原发性肝Ca）
左上腹异常包块造影动脉期明显增强,中央部分无增强
3---CT增强
CT增强：左肾上腺区可见一X80mm软组织强化影，中心有坏死，边界尚清，肝右叶见低密度影，强化不均匀，余暂未见明确异常。
提示：
一、左肾上腺区肿块，考虑为嗜铬细胞瘤
二、肝右叶低密度影，考虑转移
4---超声引导下肝组织活检
肝脏：18G组织活检针3针3条组织。
左上腹膜后包块：腋后线第10肋间为进针点，18G组织活检针3针3条组织
病理提示:肝细胞肝癌
手术经过（部分略）：探查见肝脏呈结节样硬化改变，肝右叶多发，最大直径6cm，肝左叶边缘也可触及肝占位，胆胰脾均未见异常，将降结肠推至右侧，充份暴露肿瘤，可见肿瘤大小约12X11X10cm，形态规则，外围边界清晰，活动度尚可，前方为脾动静脉，下临左肾，与脊柱、肾脏边界清楚。
5---术后病理检查
标本两件：
一、肝左叶肿物标本：灰黄色不规则组织一块，切开可见一灰黄墨绿色结节
二、左侧腹膜后肿物标本：灰红、灰黄色不规则组织一块，切面灰黄、墨绿色，质中
病理结论：
一、肝左叶肿物标本：原发肝细胞肝癌
二、左侧腹膜后肿物标本：（考虑）肝细胞肝癌转移，建议免疫组化。
6---原发性肝癌转移的途径有哪些?
肝细胞肝癌本身因细胞间隙较大，因而易脱落，脱落的癌细胞可随血液、淋巴液及胆管系统转移至远处，或直接浸润至邻近的器官而发生转移。肝癌组织中的癌细胞，侵袭其他正常组织，使其发生癌变，这就是癌的转移。
原发性肝癌转移的途径有以下几个方面：
1.血行转移
肝内血行转移发生最早，也最常见，可侵犯门静脉并形成瘤栓（此例病人未见门静脉有转移）。瘤栓脱落在肝内可引起多发性转移病灶，门静脉主干癌栓阻塞可引起门静脉高压和顽固性腹水，肝癌细胞侵犯肝静脉后即可进入体循环，发生肝外转移，以肺转移率最高（此例也没有），还可血行转移至全身各部，以肾上腺、骨、肾、脑等器官较为常见。肝细胞型肝癌以血行转移多见。
2.淋巴转移
局部转移到肝门淋巴结最常见，也可转移至锁骨上、主动脉旁、胰、脾等处淋巴结，胆管细胞型肝癌转移以淋巴转移居多。淋巴转移仅占转移总数的12.6%。
3.种植转移
偶尔发生，如种植于腹膜后形成血性腹水，尚可有卵巢转移癌。
4.直接浸润
肝癌一般较少发生邻近脏器的直接浸润，但偶尔也可直接蔓延、浸润至邻近组织器官，如膈、胃、结肠、网膜等。
可见，原发性肝癌转移的发病率还是很高的，但是仅仅转移左上腹膜后还是很少见的。同时,通过此病例,也显示了超声造影的优势所在。
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