、1、粘液性交界性肿瘤不是指哪一个独立的形态。在临床上，许多大夫包括我们的研究生，在做课题的时候，容易把卵巢的粘液性交界性肿瘤理解成一个良性肿瘤向恶性肿瘤过渡的一种中间形态，实际上卵巢粘液性交界性肿瘤不是一个中间形态。最早的卵巢的交界性肿瘤概念来源于卵巢的浆液性肿瘤，在当时把卵巢的浆液性肿瘤,在形态上介于良性和恶性之间的肿瘤称为交界性肿瘤,当时也称为半恶性肿瘤。后来卵巢交界性肿瘤就被用在它的其它组织类型中，分别是粘液性、浆液性和内膜样这三种肿瘤。2、2、所谓的卵巢的交界性肿瘤，指的是它的范围超出了良性增生的范畴，但是又没有发生破坏性的浆膜浸润，都被称为交界性。3、3、我们看第3张幻灯（以后各幻灯只写序号）：这里面有四幅图，上面的两幅是卵巢粘液性囊腺瘤，是良性肿瘤。大家可以看到它的上皮都是单层排列的，没有什么异型。下面的2幅图分别来源于99年和03年WHO的图谱当中，他把下面这两幅中的两个类型都称为卵巢粘液性交界性肿瘤。那么我们比较一下这两幅图的区别，一个区别是上面这两幅上皮基本是单层排列，顶多是细胞有些胀，而下面的两幅细胞开始增生了，表现为乳头结构，左下方的图上面有两个小的乳头，别的没有形成乳头，形成没有中心柱的突起。右下方的图在上皮增生以后形成一些乳头状的结构，下面这两幅图虽然属于交界性肿瘤，但它是交界性肿瘤里最轻微的，最普通型的增生。4、4、右上方的图是个别墅，比如美国人口少，他可以住别墅。大图是在我家阳台上拍的，我们中国人多，大家自然不可能住别墅，所以就开始起高层。实际上卵巢的粘液性肿瘤也是这样，细胞增生了，人多了，原来的空间不够用了，就只能往上突起就象住高楼一样，形成乳头，由于细胞增生以后向腔内突起，形成一些不带有乳头中心柱的细胞增生，英文名称为它福（英文）性的粘液性结构，这是卵巢粘液性肿瘤一个最基本的结构类型。5、这是年版WHO的一幅图，这张图除了形成乳头外，还形成了一种假的筛孔结构，由于这些乳头在腔里可以形成搭桥状的，是上皮增生后所形成的，这种上皮可以明显看到许多粘液性细胞，这在粘液性交界性肿瘤中属于肠上皮的粘液性交界性肿瘤，这是一种最普通的。在更低倍的结构当中，卵巢的粘液性交界性肿瘤在上皮中会形成类似于一个个腔样、筛状结构，所以在卵巢的粘液性交界性肿瘤中也可以形成筛孔结构。不能像在内膜样肿瘤中把它理解为这样的，这种情况在卵巢的粘液性交界性肿瘤中是比较多见的。6、6、在99年版的WHO中，它没有在诊断的分类中列出上皮内癌，但是在下面图片的注释当中，提到了在卵巢的粘液性肿瘤中出现粘液性肿瘤细胞，出现了异型性、核的非常增大和一些核仁，核异型性不太明显时，这种情况称为上皮内癌。7、7、是在第3张图中出现过的，这里面的粘液细胞明显增生后向腔内形成许多乳头状结构，到这个程度就可以称为交界性肿瘤。8、8、也是03年WHO里的一张图，它把这种组成腺腔的粘液上皮出现明显的异型性，称做上皮内癌。9、9、在一些粘液腺体周围有7个小巢状的细胞，在WHO中把这种情况称为“微小浸润”，关于“微小浸润”，我们把它当作卵巢的粘液性交界性肿瘤中的一个特殊问题还在后面谈到。从一般性的增生，到上皮内癌，再到微小浸润，卵巢的粘液性交界性肿瘤有一个非常宽泛的范畴。所以在90年代我们和国外一些学者的交流逐渐增多以后，我们就怀疑国内报交界性肿瘤是不是报的太多了？在整个卵巢的粘液性交界性肿瘤中，它不是象教科书或文献上一样是一种单一的肿瘤，有着非常宽泛的范畴，我们一般看到的卵巢的粘液性交界性肿瘤可以是比较轻微的增生，也可以是一些非常复杂的增生，直到发生微小浸润，都是交界性肿瘤的范畴。10、10、这是西班牙的一个著名病理学家的书中一张图，这张图中有非常复杂的腺体增生，所有的腺上皮都出现了增生，向腔内形成乳头，所以这种结构我相信大家在诊断中都不会感到很困难，这种交界型也是我们在书中看到的最多的一种类型。11、11、这是他描述的在这种卵巢的粘液性交界性肿瘤结构中出现了上皮内癌，和在99年、03年WHO的分类当中那些图象是差不多的，当卵巢的粘液性肿瘤出现了上皮内癌，甚至向分化好的癌的方向分化时，细胞异型性增加，出现了明显的核仁，这个过程同时也会伴随着核分裂象数目的提高，以及细胞会出现去粘液的分化。在粘液性上皮出现去粘液分化的时候，我们要特别小心。发生去粘液分化时如果不是因为一些腺腔过度扩张被压缩形成一些萎缩外，往往在基底层也造成上皮内癌的程度，所以这些是要注意的。12、12、03年WHO的粘液性交界性肿瘤图，是美国哈佛大学BrighamandWomen’sHospital的ChristopherP.Crum提供的一个图，在他最新（05～06年）出版的一本妇科病理书当中，给出了一个他认为的粘液交界性肿瘤的图像，这幅图的左下是一个良性的粘液上皮，在这个图的大部分区域都出现了向腔内突出的乳头状增生结构，这些细胞没有明显的异型，细胞核都是在靠近底部，腺状排列，这是一个卵巢粘液性交界性肿瘤。13、13、这张图里腺体的结构明显比前一张复杂，增生到这个程度，右下方形成一些类似筛孔样的结构，大家要特别小心，在卵巢粘液性交界性肿瘤当中，出现这种类似筛孔样结构是非常常见的，这种结构不能用内膜样的肿瘤来衡量，这还是一个普通的粘液交界性肿瘤。14、14、这张幻灯中出现了一些明显的细胞核异型，可以看到核仁，被定义为粘液性的上皮内癌。15、15、也是粘液性交界性肿瘤出现了上皮内癌结构，因此大家可以看到，无论是年的WHO分类，还是年的WHO分类，以及这些著名的病理学家给出图像当中的粘液性交界性肿瘤基本上是一致的，当卵巢粘液性交界性肿瘤的上皮中出现了一些增生，这种增生向腔内形成了乳头状结构，不但有血管中心柱这样的，以及一些羽毛状结构，或者在腺体当中形成了一些筛孔、假筛孔，或者腺腔当中形成上皮样搭桥以后，只要构成的这些粘液细胞没有明显的异型性，那么这些肿瘤都称之为普通的粘液交界性肿瘤。如果细胞核出现异型了，就是上皮内癌。上皮内癌是上世纪70年代，有个叫“劳伦斯”（英文）发表过一篇著名的文章，他把这样的情况称做“非浸润性的卵巢粘液性癌”，在当时称为“非浸润性的粘液性癌”。并且通过长期的随访，他认为这种非浸润性的卵巢粘液性癌预后比浸润性的卵巢粘液性癌要好的多，比普通的粘液交界型肿瘤预后要差一些，普通的粘液交界型肿瘤的预后可以到90%，非浸润型的粘液性癌（条件是细胞核异型，细胞层次大于三层，以及核分裂象）长期的十年存活率大概在70%左右。后来在我们国内很多书中把卵巢交界性肿瘤都使用了要求细胞层次大于三层，大于三层称恶性，小于三层称交界，叫什么？叫“移植”吧。实际上这样是不对的，当时劳伦斯在发表这篇文章时，他单单所指的就是指卵巢的粘液性肿瘤，根本不能用在其它任何类型的肿瘤中，包括甲状腺的肿瘤、内膜样肿瘤。事实上在卵巢交界性粘液性肿瘤当中你根本不可能数出细胞的层次来，因为交界性肿瘤主要以形成乳头状结构为主，粘液性肿瘤、内膜样肿瘤也不是形成复层结构为主，以结构异常为主，所以粘液性肿瘤大于三层劳伦斯把他界定为非浸润性的。现在已经知道，我们现在所指的年以后WHO的上皮内癌实际上就是劳伦斯在当时所指的粘液性非浸润性的癌。16、16、卵巢粘液性交界性肿瘤指的是一个形态学的范围，它的下限指的是超出了良性形态的范畴，并且表现为不典型增生。但这个下限当中，特别我们看过许多病理报告，如果说是大部分的病变都增生了，你可以报为支持交界，很多时候你会看到这样一个报告，比如说局部交界，到底什么是局部交界呢？在什么程度上能诊断为局部交界？在这个范围上，目前为止没有纯粹的界定，一般而言在这个肿瘤当中，你所认定的交界性病变超过了10%，你可以直接诊断为交界性肿瘤；那么如果交界性肿瘤的范围不超过10%，对于这样一类病变，它的生物学行为和预后，到现在为止文献中并没有明确的说法，所以我同意把这样的病变判断为局部交界性。文献认为如果你要诊断局部交界性，最好在病理报告上注明交界性区域的大小，这是对病变的范围做了一个说明，它的上限就是到了1/3，或者伴有微浸润。上皮内癌是最不好界定的，虽然理论上它有细胞异型性，有点细胞核的异型程度，和那些分化好的粘液性癌有同样的细胞核特征，但它不能有浸润。因为上皮内癌在卵巢的分化比较好的粘液腺中有一种称之为“膨胀性浸润”这种方式，但它在程度上不能达到上皮内癌，不能出现膨胀性浸润这种方式，如果达不到膨胀性浸润，就被界定为上皮内癌。什么叫膨胀性浸润？我们在谈微浸润，谈浸润方式时再给大家看图。另外就是在交界性肿瘤当中出现微浸润，什么叫微浸润？微浸润在卵巢肿瘤当中，不论在交界性肿瘤还是粘液性肿瘤当中，都是指间质中出现单个的、不规则的细胞巢，往往在细胞巢的周围有组织的空隙。微浸润的范围在整个肿瘤中可以是多灶型的，但是单个灶的范围不能超过3毫米，也就是不能超过5毫米。也有人说按面积来说不能超过10平方毫米，不管你怎么定义，因为它是有范围的。它的最要紧的条件就是在间质浸润当中单个或者不规则的细胞巢不能对周围间质形成破坏，也就是在周围组织中是不能有组织反应的，这样的一些病变称为“微浸润”。假如有人问如果它周围有组织反应怎么办？如果它超过3毫米，或者虽然不超过3毫米，但周围伴有组织反应，或者说对周围的间质构成了破坏，这种情况就不能叫“微浸润”了。哈布乐?斯卡特教授（英文）把这种情况，如果整个肿瘤，还不能确定成粘液性癌的话，把这样的一些病变称之为“微浸润癌”。在卵巢的粘液性肿瘤当中，对微浸润癌和微浸润这个概念，还是卵巢性癌了，只不过范围比较小而已。上面第一部分我们主要讨论了卵巢粘液性交界性肿瘤在形态学上的范畴和主要的形态学特征，今天要谈的第二个问题就是在诊断粘液性交界性肿瘤当中必须要注意的一些问题。17、17、卵巢的粘液性交界性肿瘤之所以在诊断上与其它粘液性交界性肿瘤相比更困难，有下面的6个方面的问题，其中前4个问题主要涉及的是诊断问题，后2个问题是咱们的诊断过程中最容易出问题的地方，我们先和大家谈第一个问题。18、18、第一、取材问题：卵巢粘液性肿瘤取材问题非常重要，取材如果不好，这个肿瘤就诊断不出来，我们先看第19张幻灯。19、19、这4张图都是从文献或教科书中拷贝过来的，这4张图都在表达一个共同的意思，它在说什么呢？就是卵巢的粘液性肿瘤、浆液性肿瘤以及其它交界性肿瘤最大的区别在于，粘液性肿瘤在形态上良性、交界性以及恶性的成份可以共存，象左上方这个图的右下角部分是粘液性囊性瘤的形态，上半部分是交界性肿瘤的形态，右下方的这个结构被判断为粘液性癌，所以在同一个肿瘤中可出现良性、交界性、恶性并存的结构。右上方的这个图也是一个良性和交界性并存，这个图我们看过。左下方这个图你甚至可以看到从良性到恶性移行的过程，右下方图也是这样，甚至可以出现良性、交界性、恶性的移行过程，因此在粘液性肿瘤当中，这三个形态是可以共存的。20、20、卵巢的粘液性肿瘤在取材方面国际上有个规定，对于粘液性肿瘤而言，要求10cm以下的肿瘤每隔1cm取一个组织块，如果是超过10cm的肿瘤，每隔1个组织块去掉那些明显的囊壁光滑的部分，每隔1cm取两个组织块。这样取材的量就非常大，因为粘液性肿瘤往往会长的比较大，在我们国内，这种要求往往显得不合乎情理。我个人的看法是粘液性肿瘤取材的先决条件就是要保证一定的组织数量，因为没有一定的组织数量你是不可能取到的，这当中更为重要的就是我们做外检取材的医生，对大体病变的仔细鉴别显得非常重要。象在第20个幻灯里大家看到的这张图，这是一个卵巢的粘液性交界性肿瘤，我划的红圈区域和它周围光滑的囊壁明显不同，卵巢的粘液性肿瘤囊壁当中如果出现了这种很小的水疱、乳头样的区域，往往是增生的区域，这些区域也往往是交界性的区域。特别需要注意的是，大家看到这个红圈，红庖的周围区域，特别是右边，在囊壁中出现了一些天鹅绒一样的区域，就是非常细小的乳头，这样的区域往往是病变增生程度最重的，或者出现了一些水疱样的、小乳头样的结构当中，沿着颜色偏黄些的，有天鹅绒样改变的区域，往往是最重的。但是我们能看到在这个肿瘤结构中，大部分的区域都是光滑的囊壁，如果我们非要机械的每隔1cm取一个，也未必取得到。因此对粘液性肿瘤而言，我们不仅要求取到一定的组织量，还要求对整个肿瘤进行仔细的检查，这是最重要的。21、21、这个肿瘤囊壁非常薄，在术前几乎没人认为它会出现什么病变，实际上大家看我划的红圈在整个肿瘤组织中有非常薄的囊壁，几乎半透明，后面的这块蓝色的板颜色也透了出来。其中囊内有两到三个地方在红圈的正下方、图像的左侧部分，有突起的囊性结构，但这囊性结构虽然非常吸引眼球，但是打开这些囊性结构里面却只是粘液，没有什么特殊的东西。大家现在看到的红圈部分，已经被我们在冰冻时取材取了一点，大家看到那样的区域是个真正增生的乳头状结构，往红圈右边一点的部分，也稍微有点乳头状增生的部分，后来被石蜡取材证实了也是粘液上皮增生的区域，在这个直径有10cm的肿瘤当中，它的真正属于交界性区域的地方，大概也就是0.5～0.7之间的范围，是个非常小的区域，最后这个诊断我们报的是粘液性囊腺瘤局部交界。按照目前的诊断，我们对整个病变局部增生范围小于10%的病变，定为局部交界性。在第21张幻灯中，另外和大家说的一个问题是，我们在取材当中，往往过度的主要针对肉眼能够看到的区域进行重点取材，甚至有的在比较光滑的地方取材，这样出来的片子看起来肿瘤完全是交界性的，周围的部分都没取上，或只取了一点点。如果这样的片子拿去会诊，在记录上或报告上不注明的话，容易使别人看起来这些区域大部分是增生性的区域，容易造成一些误解。所以注出这样的区域，注明区域的大小，对于将来的工作和别的医生看你片子时，会对这个区域有个更好的了解。这就是在外检时第一个需要注意的问题，一个要保证一定量的取材，这个取材是可以有选择性的，特别要注意乳头状或绒布状增生的区域。22、22、这是一个18岁的病人，大家可以看到这是个粘液性多房性的囊性肿瘤，红圈圈住的部分，也就是图像的左侧部分，最大直径有5～6cm，表现为近实性区域，在术前的影像学检查当中也认为在这个肿瘤中存在着一个实性区域，一般的粘液性肿瘤中如果出现实性区域，往往是高危的，大家要特别注意的是，这些看起来实性的区域，如果你仔细去看，往往并不真是实性的，第一不象普通所看到的上皮里的内癌，它有比较好的光泽；第二你看到的实性区域当中可以有一些非常小的腔隙，特别是在圆圈的正中部分，大家都会看到一些明显的腔隙。所以这样的图像也是卵巢粘液性交界性肿瘤，因为它不是真正的实性区域。这个病人最后冰冻和石蜡都诊断了上皮内癌，最后做了一个大面积切除手术后，现在还在随访当中。病人现在还很好，小孩已经上大学了。23、23：也是一个卵巢的粘液性肿瘤，在这个肿瘤中，大家可以看到圆圈圈着的也是一个实性区域。有经验的就可以看出，这个区域根本不是一个真正实性区域，里面是非常非常粘稠的粘液，在送冰冻的时候，这些粘液拉不掉用水也冲不掉，非常粘稠。做片子后你会发现，这样的区域上皮不典型增生，属于假实性区域，在卵巢粘液性肿瘤中是可能会有的。所以在诊断中，特别是冰冻诊断中，你的注意力很容易被这些假实性区域给骗过去，往往忽略了对其它囊壁的检查，所以把23张和24张照片拿出来给大家做一个比较来说明这个问题。除了对粘液交界性卵巢肿瘤中出现了乳头或绒布样结构，给予高度
联系电话：