一、外阴及阴道炎症
概述：
外阴及阴道炎症是妇科最常见疾病，各年龄组均可发生
·外阴阴道与尿道、肛门毗邻，局部潮湿易受污染；
·生育年龄妇女易受损伤及外界病原体感染；
·绝经后妇女及婴幼儿雌激素水平低局部抵抗力下降，也易发生感染。
·外阴及阴道炎症可单独存在，也可两者同时存在。
二、阴道正常菌群
革兰阳性需氧菌及兼性厌氧菌:乳酸杆菌,棒状杆菌,肠球菌等.
·革兰阴性需氧菌及兼性厌氧菌:加德纳菌,大肠埃希菌等.
·专性厌氧菌:消化球菌,消化链球菌等.
·支原体及假丝酵母菌
三、阴道生态系统及影响阴道生态平衡的因素
·在维持阴道生态平衡中，雌激素、乳酸杆菌及阴道PH值起重要作用。
·阴道生态平衡一旦被打破或外源病原体侵入，即可导致炎症的发生。
四、阴道分泌物检查
·妇科检查时，应注意阴道分泌物的颜色、气味、及PH值
第一节 滴虫阴道炎
一、病因
·滴虫阴道炎由于阴道毛滴虫引起，是常见的阴道炎。阴道毛滴虫适宜在温度25-40℃,PH值5.2~6.6的潮湿环境中生长，在PH值5以下或7.5以上的环境中则不能生长。
·滴虫阴道炎患者的阴道PH值5~6.5。滴虫不仅寄生于阴道，还常侵入尿道或尿道旁腺，甚至膀胱，肾盂以及男方的包皮皱襞，尿道或前列腺中
二、传播方式
（一）直接传染 经性交直接传播
（二）间接传播 经公共浴池、浴盆、浴巾、游泳池、厕所、衣物、器械等敷料等途径传染。
三、临床表现
·主要症状是阴道分泌物增多，外阴瘙痒。
·分泌物典型特点：稀薄脓性、黄绿色、泡沫状、有臭味。
·瘙痒部位：阴道口、外阴
·检查见，阴道黏膜充血；可有“草莓样”宫颈；有典型分泌物。
四、诊断依据
·典型病历容易诊断
·若在阴道分泌物中找到滴虫即可确诊
五、治疗与治愈标准
1.全身用药，甲硝唑2克，单次口服。甲硝唑毫克，每日2~3次连服7日
2.局部用药。
3.性伴侣治疗
4.随访
5.妊娠期滴虫阴道炎治疗。
6.治疗中的注意事项
第二节 念珠菌阴道炎
外阴阴道假丝酵母菌病
外阴阴道假丝酵母菌病是常见的外阴，阴道炎症，也称外阴阴道念珠菌病。
一、病因
·病原体及诱发因素80%~90%病原体为白假丝酵母菌病。
·常见发病诱因有妊娠，糖尿病，大量应用免疫抑制剂及广谱抗生素。
二、转播途径
1.主要内源性传染。
2.少部分患者可通过性交直接转播。
3.通过接触感染的衣物间接传播。
三、临床表现
·主要表现为外阴瘙痒，灼痛严重时坐卧不宁，异常痛苦，还可伴有尿频尿痛及性交痛。
·阴道检查：阴道黏膜上附有白色片状物
四、诊断
若在分泌物中找到白假丝酵母菌病既可确诊
五、治疗
1.消除诱因。
2.局部用药。
3.全身用药。
4.复发性外阴阴道假丝酵母菌病（RVVC）的治疗。
5.性伴侣治疗。
6.妊娠合并外阴阴道假丝酵母菌病的治疗。
第三节 细菌性阴道病
一、病因
·细菌性阴道病（bacterialvaginosis）为阴道内正常菌群失调所致的一种混合感染，但临床及病理特征无炎症改变，正常阴道内产生过氧化氢的乳酸杆菌占优势。
·细菌性阴道病阴道内以产生过氧化氢的乳酸杆菌减少而其他细菌大量繁殖。
二、临床表现
·10%～40%患者无症状，有症状者主要表现为阴道分泌物增多，有鱼腥臭味，可伴有轻度外阴瘙痒或烧灼感。
·检查：阴道粘膜无充血等炎症表现。
·分泌物特点：为灰白色，均匀一致，稀薄，常粘附于阴道壁，但粘度很低，容易将其从阴道壁拭去。
三、诊断
下列4项中有3项阳性即可临床诊断：
1.白色，匀质，稀薄分泌物，常粘附于阴道壁.
2.阴道PH值大于4.5
3.氨臭味试验阳性
4.线索细胞阳性
四、治疗
治疗原则:选用抗厌氧菌药物
1.口服药物首选甲硝唑
2.局部药物治疗
3.性伴侣的治疗
4.妊娠期细菌性阴道病的治疗
第四节 老年性阴道炎
一、病因
老年性阴道炎常见于绝经后的老年妇女，因卵巢功能衰退，雌激素水平降低，阴道壁萎缩，粘膜变薄，上皮细胞内糖原含量减少，阴道内Ph值上升，局部抵抗力降低，致病菌容易入侵繁殖引起炎症。
二、临床表现
·要症状为阴道分泌物增多及外阴瘙痒、灼烧感
·阴道分泌物稀薄，呈淡黄色，感染严重者呈脓血性白带。
·检查：阴道呈老年性改变。阴道粘膜充血，有散在小出血点或点状出血斑，有时见浅表溃疡。
三、诊断
根据绝经，卵巢手术史或盆腔放射治疗史及临床表现诊断一般不难，但要排除其他疾病，如：子宫恶性肿瘤、阴道癌等。
四、治疗
治疗原则为抑制细菌生长，增强阴道抵抗。
1.抑制细菌生长
2.增强阴道抵抗
第五节 慢性宫颈炎
慢性宫颈炎多见于分娩、流产或手术损伤宫颈后，病原体侵入而引起感染。
一、病理
（二）宫颈肥大 由于慢性炎症的长期刺激，子宫颈组织充血、水肿，腺体和间质增生，使宫颈呈不同程度的肥大，但表面多光滑，最后由于纤维结缔组织增生，使宫颈硬度增加
（三）宫颈息肉
（四）宫颈腺囊肿
（五）宫颈粘膜炎
三、临床特点
主要特点是白带增多，可呈乳白色粘液状，有时呈淡黄色脓性，伴有息肉形成时有血性白带或性交后出血。当炎症沿宫骶韧带扩散到盆腔时，腰骶部可有疼痛、盆腔部下坠痛等。粘稠脓性的白带不利于精子穿过，可造成不孕。检查时可见宫颈有不同程度的糜烂、肥大，有时质较硬，有时可见息肉、裂伤、外翻及宫颈腺囊肿。宫颈糜烂与宫颈上皮内瘤样病变或早期宫颈癌从外观上难以鉴别，需常规作宫颈刮片检查，必要时作活检以明确诊断。
四、治疗
（一）物理治疗
（二）药物治疗 用于糜烂面积小和炎症浸润浅者，中药许多验方，配方临床有一定疗效。
第六节 盆腔炎症
一、概述：
女性内生殖器及其周围的结缔组织、盆腔腹膜发生炎症时称盆腔炎。盆腔炎大多发生在性活跃期，有月经的妇女。炎症可局限于一个部位，也可同时累及几个部位，最常见的是输卵管炎及输卵管卵巢炎，单纯的子宫内膜炎或卵巢炎较少见。
盆腔炎有急性和慢性两类。急性盆腔炎发展可引起弥漫性腹膜炎、败血症、感染性休克，严重者可危及生命。若在急性期未能得到彻底治愈，则转为慢性盆腔炎，往往经久不愈，并可反复发作，不仅严重影响妇女健康、生活及工作，也会造成家庭与社会的负担。
女性生殖道自然防御功能：外阴、阴道、宫颈的自然防御功能。孕龄妇女子宫内膜的周期性剥脱，也是消除宫腔感染的有利条件，输卵管粘膜上皮细胞的纤毛向子宫腔方向摆动以及输卵管的蠕动，均有利于阻止病原体的侵入。生殖道的免疫系统。
二、病原体
（一）引起盆腔炎的病原体有两个来源：
1.来自原寄居于阴道内的菌群包括需氧菌及厌氧菌。
2.来自外界的病原体如淋病奈氏菌、沙眼衣原体、结核杆菌、绿脓杆菌等。
（二）病原体其致病特点：
引起盆腔炎的病原体可以单纯为需氧菌、单纯厌氧菌或需氧菌及厌氧菌的混合感染；可伴有或不伴有性传播疾病的病原体。需氧菌及兼性厌氧菌包括大肠杆菌、棒杆菌、链球菌、肠球菌、葡萄球菌等；厌氧菌包括消化球菌、消化链球菌、脆弱类杆菌等。盆腔炎往往是需氧菌及厌氧菌的混合感染，约2／3的病例合并有厌氧菌感染。性传播疾病的病原体主要为淋病奈氏菌、沙眼衣原体、支原体。
1.链球菌
革兰阳性链球菌的种类很多，乙型溶血性链球菌的致病力强，能产生溶血素和多种酶，使感染容易扩散，并引起败血症，脓液比较稀薄，淡红色，量较多，但一般不并发转移性脓肿。此菌对青霉素敏感。
2.葡萄球菌
革兰阳性球菌，是产后、手术后生殖器炎症及伤口感染常见的病原菌，常沿阴道、子宫、输卵管粘膜上行感染。分表皮、腐生及金黄色葡萄球菌3种，表皮葡萄球菌偶可致病，腐生葡萄球菌通常不致病，以金黄色葡萄球菌的致病力最强，其脓液色黄、稠厚、不臭，常伴有转移性脓肿，对一般常用的抗生素易产生耐药，根据药敏试验用药较为理想。常用有效药物为苯唑西林钠、氯唑西林钠等。
3.大肠杆菌
革兰阴性杆菌，是肠道及阴道的正常寄生菌，一般不致病，但当机体极度衰弱时可引起严重感染，甚至产生内毒素，常与其他致病菌混合感染。大肠杆菌感染的脓液不臭，当有混合感染时，产生稠厚脓液和粪臭。氨苄西林、阿莫西林有效，但易产生耐药菌株，最好作药敏试验，选择敏感药物。
4.厌氧菌
厌氧菌主要有革兰阴性脆弱类杆菌及革兰阳性消化链球菌、消化球菌等。这些细菌主要来源于结肠、直肠、阴道及口腔粘膜。感染的特点:容易形成盆腔脓肿、感染性血栓静脉炎，脓液有粪臭并有气泡。据文献报告70%－80%盆腔脓肿可以培养出厌氧菌。在厌氧菌感染中。脆弱类杆菌的致病力最强，常伴有严重感染形成脓肿。在有粪臭味的脓液中光镜下见到多形性、着色不均匀的革兰阴性菌，很多在白细胞内，提示为脆弱类杆菌感染的可能。消化链球菌及消化球菌多见于产褥感染、感染性流产、输卵管炎，虽属常见但不伴有严重的盆腔感染。在盆腔感染的粪臭味脓汁涂片中，光镜下发现革兰阳性球菌，对诊断有帮助。
5.淋病奈氏菌
革兰阴性双球菌，淋病奈氏菌的特点是侵袭生殖、泌尿系统粘膜的柱状上皮与移行上皮。淋病奈氏菌主要感染下生殖道，10%－17%的患者可发生上生殖道的感染，引起淋病奈氏菌性盆腔炎，多于月经期或经后7日内发病，起病急，可有高热，体温在38℃以上，常引起输卵管积脓，对治疗反应敏感。淋病奈氏菌对青霉素、二代或三代头孢菌素、氨基糖苷类药物敏感。
6.衣原体
常见为沙眼衣原体，其特点与淋病奈氏菌一样，只感染柱状上皮及移行上皮，不向深层侵犯。沙眼衣原体感染的症状不明显，可有轻微下腹痛，但常导致严重的输卵管粘膜结构及功能破坏，并可引起盆腔广泛粘连。
7.支原体
支原体是一类无细胞壁的原核细胞微生物，形态上呈多形性，是正常阴道菌群的一种。从生殖道分离出的支原体有人型支原体、溶脲脲原体、生殖器支原体。在一定条件下支原体可引起生殖道炎症。
三、感染途径
（一）经淋巴系统蔓延
（二）沿生殖器粘膜上行蔓延
（三）经血循环传播
（四）直接蔓延
四、急性盆腔炎
（一）病因
1.产后或流产后感染
2宫腔内手术操作后感染
3.经期卫生不良
（上述感染的病原体以下生殖道内源性菌群的病原体为主，如葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、厌氧菌等。）
4.感染性传播疾病
5.邻近器官炎症直接蔓延
6.慢性盆腔炎急性发作
7.宫内节育器
（二）病理
1.急性子宫内膜炎及急性子宫肌炎多见于流产、分娩后。
2.急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿急性输卵管炎主要由化脓菌引起，根据不同的传播途径而有不同的病变特点。
（1）若炎症经子宫内膜向上蔓延，首先引起输卵管粘膜炎，输卵管粘膜肿胀、间质水肿、充血及大量中性粒细胞浸润，重者输卵管上皮发生退行性变或成片脱落，引起输卵管粘膜粘连，导致输卵管管腔及伞端闭锁，若有脓液积聚于管腔内则形成输卵管积脓。
（2）卵巢很少单独发炎，白膜是良好的防御屏障，卵巢常与发炎的输卵管伞端粘连而发生卵巢周围炎，称输卵管卵巢炎，习称附件炎。炎症可通过卵巢排卵的破孔侵入卵巢实质形成卵巢脓肿，脓肿壁与输卵管积脓粘连并穿通，形成输卵管卵巢脓肿。输卵管卵巢脓肿可以发生在急性附件炎初次发病之后，但往往是在慢性附件炎屡次急性发作的基础上形成。脓肿多位于子宫后方或子宫、阔韧带后叶及肠管间粘连处，可破人直肠或阴道，若破入腹腔则引起弥漫性腹膜炎。
3.急性盆腔结缔组织炎。内生殖器急性炎症时，或阴道、宫颈有创伤时，病原体经淋巴管进入盆腔结缔组织而引起结缔组织充血、水肿及中性粒细胞浸润。以宫旁结缔组织炎最常见，开始局部增厚，质地较软，边界不清，以后向两侧盆壁呈扇形浸润，若组织化脓则形成盆腔腹膜外脓肿，可自发破入直肠或阴道。
4.急性盆腔腹膜炎。盆腔内器官发生严重感染时，往往蔓延到盆腔腹膜，发炎的腹膜充血、水肿，并有少量含纤维素的渗出液，形成盆腔脏器粘连。当有大量脓性渗出液积聚于粘连的间隙内，可形成散在小脓肿；积聚于直肠子宫陷凹处则形成盆腔脓肿，较多见。脓肿的前面为子宫，后方为直肠，顶部为粘连的肠管及大网膜，脓肿可破入直肠而使症状突然减轻，也可破入腹腔引起弥漫性腹膜炎。
5.败血症及脓毒血症。当病原体毒性强，数量多，患者抵抗力降低时，常发生败血症。多见于严重的产褥感染、感染流产，近年也有报道放置宫内节育器、输卵管结扎手术损伤器官引起的败血症，若不及时控制，往往很快出现感染性休克，甚至死亡。发生感染后，若身体其他部位发现多处炎症病灶或脓肿者，应考虑有脓毒血症存在，但需经血培养证实。
（三）临床表现
1.可因炎症轻重及范围大小而有不同的临床表现.
①发病时下腹痛伴发热，若病情严重可有寒战、高热、头痛、食欲不振。
②月经期发病可出现经量增多、经期延长，非月经期发病可有白带增多。
③若有腹膜炎，则出现消化系统症状如恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。
④若有脓肿形成，可有下腹包块及局部压迫刺激症状；包块位于前方可出现膀胱刺激症状，如排尿困难、尿频，若引起膀胱肌炎还可有尿痛等；包块位于后方可有直肠刺激症状。
⑤若在腹膜外可致腹泻、里急后重感和排便困难。
2.根据感染的病原体不同，临床表现也有差异
①淋病奈氏菌感染起病急，多在48小时内出现高热、腹膜刺激征及阴道脓性分泌物。
②非淋病奈氏菌性盆腔炎起病较缓慢，高热及腹膜刺激征不明显，常伴有脓肿形成。
③若为厌氧菌感染，则容易有多次复发，脓肿形成。
④沙眼衣原体感染病程较长，高热不明显，长期持续低热、主要表现为轻微下腹痛，久治不愈，阴道不规则出血。
3.体征
①患者呈急性病容，体温升高，心率加快，腹胀，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱或消失。
②盆腔检查：
a阴道可能充血，并有大量脓性分泌物。
b将宫颈表面的分泌物拭净，若见脓性分泌物从宫颈口外流，说明宫颈粘膜或宫腔有急性炎症。穹隆有明显触痛，须注意是否饱满；宫颈充血、水肿、举痛明显。宫体稍大，有压痛，活动受限；子宫两侧压痛明显。
c若为单纯输卵管炎，可触及增粗的输卵管，有明显压痛；
d若为输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿，则可触及包块且压痛明显。
e宫旁结缔组织炎时，可扪到宫旁一侧或两侧有片状增厚，或两侧宫骶韧带高度水肿、增粗，压痛明显；
f若有脓肿形成且位置较低时，可扪及后穹隆或侧穹隆有肿块且有波动感，三合诊常能协助进一步了解盆腔情况。
（四）诊断
1.根据病史、症状和体征可作出初步诊断。此外，还需作必要的化验，如血常规、尿常规、宫颈管分泌物及后穹隆穿刺物检查。
2.诊断标准：急性盆腔炎的临床诊断标准，需同时具备下列3项：
①下腹压痛伴或不伴反跳痛；
②宫颈或宫体举痛或摇摆痛；
③附件区压痛。
3.下列标准可增加诊断的特异性
（1）宫颈分泌物培养或革兰染色涂片淋病奈氏菌阳性或沙眼衣原体阳性；
（2）体温超过38℃；
（3）血WBC总数升高；
（4）后穹隆穿刺抽出脓性液体；
（5）双合诊或B型超声检查发现盆腔脓肿或炎性包块。
4.腹腔镜的肉眼诊断标准：由于临床诊断急性输卵管炎有一定的误诊率，
腹腔镜检查：能提高确诊率。腹腔镜的肉眼诊断标准（PID）有：
①输卵管表面明显充血；
②输卵管壁水肿；
③输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物。
5.在作出急性盆腔炎的诊断后，要明确感染的病原体，通过剖腹探查或腹腔镜直接采取感染部位的分泌物做细菌培养及药敏结果最准确，但临床应用有一定的局限性。
6.免疫荧光主要用于衣原体检查。除病原体的检查外，还可根据病史、临床症状及体征特点做出病原体的初步判断。
7.宫颈管分泌物及后穹隆穿刺液的涂片、培养及免疫荧光检测对明确病原体有帮助，涂片可作革兰染色，若找到淋病奈氏菌可确诊，除查找淋病奈氏菌外，可以根据细菌形态及革兰染色，为选用抗生素及时提供线索；培养阳性率高，可明确病原体。
（五）鉴别诊断
1.急性阑尾炎
2.输卵管妊娠流产或破裂
3.卵巢囊肿蒂扭转或破裂等急症相鉴别。
（六）治疗
1.门诊治疗：患者一般情况好，症状轻，能耐受口服抗生素，有条件随访的，给予口服抗生素治疗
2.住院治疗：
（1）支持疗法
卧床休息，半卧位有利于脓液积聚于直肠子宫陷窝而使炎症局限。给予高热量、高蛋白、高维生素流食或半流食，补充液体，注意纠正电解质紊乱及酸碱失衡，必要时少量输血。高热时采用物理降温。尽量避免不必要的妇科检查以免引起炎症扩散，若有腹胀应行胃肠减压。
（2）药物治疗
①兼顾需氧菌及厌氧菌。盆腔炎急性期经积极治疗，绝大多数能彻底治愈。
②对附件脓肿的治疗过去几乎以手术治疗为主，近年的临床治疗效果表明，若治疗及时，用药得当，75%附件脓肿能得到控制，直至包块完全消失而免于手术（尤其是脓肿直径＜8cm者）。
③抗生素的选用根据药敏试验较为合理，但在化验结果获得之前，需根据病史、临床特点推测为何种病原体，并参考发病后用过何种抗生素等选择用药。由于急性盆腔炎的病原体多为需氧菌、厌氧菌及衣原体的混合感染，需氧菌及厌氧菌又有革兰阴性及革兰阳性之分，因此，在抗生素的选择上多采用联合用药。
（3）手术治疗
1）下列情况为手术指征。
①药物治疗无效：盆腔脓肿形成经药物治疗48－72小时，体温持续不降，患者中毒症状加重或包块增大者，应及时手术。
②输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿：经药物治疗病情有好转，继续控制炎症数日，肿块仍未消失但已局限化，应行手术切除，以免日后再次急性发作仍需手术。
③脓肿破裂：突然腹痛加剧，寒战、高热、呕吐、腹胀，检查腹部拒按或有中毒性休克表现，均应怀疑为脓肿破裂，需立即剖腹探查。
2）手术可根据情况选择经腹手术或腹腔镜手术。手术范围应根据病变范围、患者年龄、一般状态等条件全面考虑。
①原则以切除病灶为主。
②年轻妇女应尽量保留卵巢功能，以采用保守性手术为主；年龄大、双侧附件受累或附件脓肿屡次发作者，行全子宫及双附件切除术。
③若为盆腔脓肿或盆腔结缔组织脓肿（腹膜外脓肿），可根据脓肿位置经阴道或下腹部切开排脓引流。
④若脓肿位置低、突向阴道后穹隆时，可经阴道切开排脓，同时注入抗生素；
⑤若脓肿位置较高，且较表浅，例如盆腔腹膜外脓肿向上延伸超出盆腔者，于髂凹处可扪及包块时，可在腹股沟韧带上方行腹膜外切开引流排脓。
（4）中药治疗
1）主要为活血化瘀、清热解毒药物。
2）例如：银翘解毒汤、安宫牛黄丸及紫血丹等。
例题：
1.20岁未婚女性，初潮14岁，近3年月经周期规律，一年前经量逐渐减少，半年前闭经，基础体温呈双向型曲线。本例最可能的疾病是（答案：C）
A.子宫颈管狭窄 B.子宫发育不良 C.子宫内膜结核 D.卵巢睾丸母细胞瘤E.垂体功能低下
生殖器官肿瘤
第一节 子宫内膜癌
子宫内膜癌，是妇科常见的恶性肿瘤，为女性生殖器三大恶性肿瘤之一。
病因学
子宫内膜癌的真正发病原因迄今不明，可能与下列因素有关：
一、长期持续的雌激素刺激：子宫内膜在雌激素的长期持续刺激、又无孕激素拮抗，可发生子宫内膜增生及癌变。
（1）内源性雌激素：临床上常见的无排卵性疾病（无排卵性功血及多囊卵巢综合征）表现为不排卵，而使子宫内膜处于高水平的、持续的雌激素作用之下，缺乏孕激素的调节和周期性的子宫内膜剥脱，而发生增生改变。分泌雌激素的卵巢肿瘤：颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤等，可致月经不调，绝经后出血及子宫内膜增生和内膜癌。
（2）外源性雌激素：服用雌激素的妇女具有高度发生子宫内膜癌的危险，其危险与剂量大小、服用时间长短，及是否合用孕激素、中间是否停药，以及病人特点等有关。
二、体质因素：肥胖、高血压、糖尿病、未婚、少产是内膜癌的高危因素，为子宫内膜癌综合征。
?肥胖：由于脂肪过多将增加雌激素的储存，以及增加血浆中雄烯二酮转化为雌酮。
?糖尿病：糖尿病病人或耐糖量不正常者，其患子宫内膜癌的危险比正常人增加2.8倍。
?高血压：内膜癌伴高血压者较多。
?不孕或不育以及绝经迟的妇女。
三、遗传因素：约20%内膜癌患者有家族史。
根据临床资料与流行病学研究结果，子宫内膜癌的发生机制可以分为两类：雌激素依赖型和非雌激素依赖型。前者分化较好，预后良好，多发生于年轻女性；后者分化差，常见于年老、体瘦妇女。
病理改变
一、巨检：病变多见于宫底内膜，以子宫两角附近居多。可分为弥漫型与局限型。
（一）弥漫型：病变可累及全部或大部内膜。癌状常呈菜花样，从内膜表层长出并凸向宫腔内，充满宫腔申出并托出与宫口外，癌组织成灰白或淡黄色，表现有出血、坏死甚至还可以溃疡的形成。
（二）局限型：较少见。癌肿的范围局限，仅累及一部分子宫内膜，外观则与弥漫型相同。
二、显微镜检介绍5种类型：
（1）腺癌：约占80%。镜下见内膜腺体增多，大小不一，排列紊乱，呈明显背靠背现象。
根据分化程度癌组织分3级：I级（高分化腺癌），II级（中分化腺癌），III级（低分化腺癌）。
（2）腺角化癌（腺棘皮癌）：镜下特点是腺癌中含成团成熟分化好的良性鳞状上皮。
（3）浆液性腺癌：恶性程度很高，易广泛累及肌层、脉管及淋巴转移。常见于年老的晚期患者。
（4）透明细胞癌：肿瘤呈管状结构，镜下见多量大小不等的背靠背排列的小管，内衬透明的鞋钉状细胞，表现为胞浆稀少，核大并突入腔内，间质中有胶原纤维。恶性程度较高，易早期转移。
（5）腺鳞癌：含有腺癌和鳞癌两种成分。
转移途径：
1.直接蔓延：癌灶沿子宫内膜蔓延生长上至输卵管，下至宫颈管及阴道。经肌层浸润至浆膜面而延至输卵管、卵巢。广泛种植在盆腔腹膜、直肠子宫凹陷及大网膜。
2.淋巴转移：为内膜癌的主要转移途径，按淋巴管的途径转移。转移途径与癌灶生长部位有关，向上至腹主动脉旁淋巴结。子宫颈受累时与宫颈癌的淋巴转移途径相同（宫旁、髂内、髂外、髂总淋巴结）。子宫后壁癌灶可沿宫骶韧带扩散到直肠淋巴结。
3.血行转移：见于晚期癌。晚期经血行转移至肺、肝、骨等处。
临床分期
目前一直用的是年FLGO分期，以及现在年FLGO的子宫内膜手术病理分期。
临床表现
一、症状极早期患者可无明显症状，仅在普查或其他原因作妇科检查时偶然发现。一旦出现症状，则多表现为：
（一）子宫出血：绝经期前后的不规则阴道出血是子宫内膜癌的主要症状，常为少量至中等量出血，很少为大量出血。
（二）阴道排液：因腺癌生长于宫腔内，感染机会较宫颈癌少，故在初期可能仅有少量血性白带，但后期发生感染、坏死，则有大量恶臭的脓血样液体排出。有时排液可夹杂癌组织的小碎片。
（三）疼痛：通常不引起疼痛。这种症状多半发生在晚期。晚期癌瘤浸润周围组织或压迫神经可以引起下腹及腰骶部疼痛，并向下肢及足部放射。
（四）其他：晚期患者自己可触及下腹部增大的子宫或/及邻近组织器官可致该侧下肢肿痛，或压迫输尿管引起该侧肾盂输尿管积水或致肾脏萎缩；或出现贫血、消瘦、发热、恶液质等全身衰竭表现。
二、体征
（一）全身表现：相当一部分患者有糖尿病、高血压或肥胖。贫血而发生于出敌国时间较长的患者。病临晚期因癌肿消耗、疼痛、食欲减退、发热等，出现恶病质。
（二）妇科检查所见：早期盆腔生殖器官多无明显变化，子宫正常者占40%左右，合并肌瘤或病变至晚期，则子宫增大。
（三）转移病灶：晚期患者可于腹股沟处触及肿大变硬或融全成块的淋巴结，或有肺、肝等处转移体征。
诊断：
除根据详细病史、症状与体征外，最后确诊必须依据内膜的组织病理检查。
一、病史 子宫内膜癌患者多为老年妇女，绝经期延迟，或月经不规则；常为不孕或产次不多，合并肥胖、高血压、糖尿病；若绝经后又有不规则阴道流血或排液臭则更宜引起注意。
二、临床表现
三、B超检查
四、分段诊刮
（一）除病史、症状和体征外，应根据分段刮宫病理检查结果，方可确诊。
（二）分段刮宫 诊断内膜癌最常用的刮取内膜组织的方法。行分段刮宫时，先刮宫项管，再进宫腔搔刮内膜，取得的刮出物应分瓶标记送病理检查。
（三）其他辅助诊断方法 细胞学检查（筛选检查用）、宫腔镜检查（可直视宫腔取活体组织送病理检查）、B超检查（了解内膜厚度，有无赘生物及肌层受累）。
五、其他辅助检查：
1.胞学检查
2.宫腔镜检查：镜检时注意防止出血、感染、穿孔等并发症。
3.A、CT、MRI、淋巴造影等。
鉴别诊断
子宫内膜癌按上述步骤诊断，一般并不困难，但有时也可与其他疾病混淆，以至延误诊断。应与以下情况鉴别：
一、绝经后出血首先应警惕是否为恶性肿瘤，尽管随年代的进展，绝经后出血中恶性肿瘤的比例已大大下降。
二、功能失调性子宫出血更年期常发生月经紊乱，尤其子宫出血较频发者，不论子宫大小是否正常，必须首先做诊刮，明确性质后再进行治疗。
三、子宫内膜不典型增生多见于生育年龄妇女。子宫内膜不典型增生重度在组织形态上，有时很难与分化良好的腺癌鉴别。
四、子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉多表现月经过多或经期延长，或出血同时可伴有阴道排液或血性分泌物，临床表现与内膜癌十分相似。
五、子宫颈管癌与内膜癌一样，同样表现不规则阴道流血及排液增多。如病理检查为鳞癌则考虑来源于宫颈。如为腺癌则鉴定其来源会有困难，如能找到粘液腺体，则原发于颈管的可能性较大。
六、原发性输卵管癌阴道排液、阴道流血和下腹痛，阴道涂片可能找到癌细胞而和内膜癌相似。而输卵管癌宫内膜活检阴性，宫旁可扪及肿物，有别于内膜癌。如包块小而触诊不表者，可通过腹腔镜检查确诊。
七、老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓常表现为阴道排出脓液、血性或脓血性排液，子宫多增大变软。通过B起检查而后扩张宫癌组织，只见炎性浸润组织。子宫积脓常与子宫颈管癌或子宫内膜癌并存，鉴别时必须注意。
治疗措施（书）
子宫内膜癌的治疗原则，应根据临床分期、癌细胞的分化程度，患者周身情况等因素综合考虑决定。主要有手术、放疗、化疗及其他药物等综合治疗。
一、手术治疗手术可明确病灶范围，正确进行临床分期，以正确决定手术范围。Ⅰ期者通常作筋膜外全子宫切除加双侧附件切除术；Ⅱ期者则作广泛性子宫切除术加双侧盆腔淋巴结清扫术。Ⅲ、Ⅳ期者，凡有手术可能则先手术，尽量切除病灶，缩小瘤体，术后辅以放疗或孕激素治疗。否则，宜先行孕激素、放疗或化疗待有手术可能时再手术。术后仍需辅以其他治疗。
二、放射治疗腺癌对放疗敏感度不高，单纯放疗效果不佳。
三、放疗加手术治疗放疗与手术合并治疗，是历年来争论很多而尚未完全解决的问题。术前加用放疗的好处是：①可使肿瘤的体积缩小，利于手术；②灭活癌细胞，减少手术后复发和远处转移的可能性；③减少感染的机会。故能提高手术治愈率。对于癌已深浸肌层、细胞分化不良者，术前腔内放疗，术后还应加用体外照射。
四、孕激素治疗多用于手术或放疗后复发或转移的病例，也用于腺癌分化好、早期、年轻、需要保留生育功能的患者。
五、抗雌激素药物治疗三苯氧胺（tamoxifen)为一种非甾体类抗雌激素药物，本身有轻微雄激素作用。它与雌二醇竞争雌激素受体（ER），占据受体而起抗雌激素的作用。
六、化疗多用于晚期或复发转移患者。有条件能进行癌组织PR、ER测定者，当受体阳性时首选孕激素治疗；当受体阴性时，则更多采用化疗。
随访
（1）治疗后一定要定期随访，术后两年内一般规定要3至6个月进行随访一次，术后3到5年可以6个月甚至1年随访一次。随访内容主要包括妇科检查，这个时候一定要做三合症的检查。
（2）阴道细胞学图片查找癌细胞。
（3）胸片，查看有没有原处的转移
预防
早查早治，普查普治
病因仍不清楚。减少内摸癌的发生预防措施是：普及防癌知识，定期进行防癌检查；注意高危因素，重视高危患者；掌握使用雌激素的指征；更年期月经紊乱或绝经后出现不规则阴道流血者，应先除外内膜癌。
练习题：
1、子宫内膜癌最多见的病理类型是（答案：B）
A.腺角化癌 B.腺癌 C.透明细胞癌 D.鳞腺癌 E.鳞癌
2、女，60岁。绝经5年，反复阴道流血3次，量中等。平时白带少许。首先考虑的诊断是（答案：B）
A.输卵管癌 B.子宫内膜癌 C.子宫颈癌 D.子宫内膜炎 E.老年性阴道炎
3、诊断子宫内膜癌最可靠的方法是（答案：D）
A.细胞学检查 B.超检查 C.子宫镜检查 D.分段诊刮
4、女，62岁。绝经11年，阴道反复流血4个月就诊。查体：肥胖，一般情况好，血压／mmHg。妇科检查：阴道少许血液，宫颈光滑，子宫正常大，双附件正常
5、最可能的诊断是（答案：E）
A.子宫颈癌 B.老年性子宫内膜炎 C.子宫内膜息肉 D.老年性阴道炎 E.子宫内膜癌
5、确诊的最佳方法是（答案：E）
A.宫腔涂片细胞学检查 B.宫颈管细胞学检查 C.宫颈活检 D.官腔镜检查 E.子宫分段诊刮
6、按现行（FIGO,）的子宫内膜癌手术分期标准，IIB期是（答案：C）
A.侵犯肌层1／2 B.累及宫颈粘膜腺体 C.侵犯宫颈间质 D.侵犯子宫浆膜层
E.盆腔淋巴结或阴道转移
7、子宫内膜癌的确诊方法应是（答案：E）
A.细胞学图片 B.磁共振成像 C.血清CA测定 D.淋巴造影 E.分段诊刮
8、女性，65岁，未孕。绝经6年，少量阴道流血2周，妇科检查：宫颈正常，子宫如妊娠6周大，稍软，双附件正常。本例确诊方法是（答案：D）
A.B超 B.宫颈刮片 C.腹腔镜 D.分段诊刮 E.血清肿瘤标志物检查
9、子宫内膜癌的首选治疗方法是（答案：A）
A.手术治疗 B.手术、放射联合治疗 C.放射治疗 D.激素治疗 E.化学治疗
第二节 卵巢肿瘤
卵巢肿瘤很常见，各种年龄均可患病，但以20～50岁最多见。卵巢恶性肿瘤由于患病初期很少有症状，因此早期诊断困难，就诊时70％已属晚期，很少能得到早期治疗，5年生存率始终徘徊在20～30％，是目前威胁妇女生命最严重恶性肿瘤之一。
一、分类
卵巢肿瘤的种类繁多。将肿瘤分为九大类，依次为：1.体腔上皮来源的肿瘤；2.性索间质肿瘤；3.脂质（类脂质）肿瘤；4.生殖细胞肿瘤；5.性腺母细胞瘤；6.非卵巢特异性软组织肿瘤；7.未分类肿瘤；8.继发性（转移性）肿瘤；9.瘤样病变。其中最常见的有以下几种：
（一）上皮性肿瘤（体腔上皮来源的肿瘤） 最常见，占卵巢肿瘤的50～70％，其中以浆液性肿瘤最多见，其次为粘液性肿瘤。来源于卵巢表面的生发上皮，而生发上皮来源于原始的体腔上皮，具有分化为各种苗勒上皮的能力。若向输卵管上皮分化，形成浆液性肿瘤；向宫颈黏膜分化，形成黏液性肿瘤；向子宫内膜分化，形成子宫内膜样肿瘤。以其组织学及细胞学特点，它们各有良性、交界性（低度潜在恶性瘤）及恶性之分。上皮腺瘤占卵巢恶性肿瘤的90％。
（二）生殖细胞肿瘤 来源于胚胎时期的生殖细胞，占卵巢肿瘤约20％，在生殖细胞肿瘤中，良性有成熟型囊性畸胎瘤（皮样囊肿）（占生殖细胞肿瘤的85%-97%，可发生于任何年龄。），恶性有内胚窦瘤（产生AFP）、未成熟畸胎瘤（恶性）及无性细胞瘤（对放疗特别敏感）等。好发于儿童及青少年，青春期前的发病率占60%-90%。
（三）（特异性）性索间质肿瘤 占卵巢肿瘤的6％，肿瘤常具有内分泌功能。主要有颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤（能分泌雌激素）及纤维瘤（偶见患者伴有腹水或胸水称梅格斯综合征）。
（四）继发性（转移性）肿瘤 约占5～10％，最常见为来自胃肠道的转移癌，镜下可见印戒细胞，又称库肯勃氏瘤。
二、良性卵巢肿瘤
良性卵巢肿瘤占卵巢肿瘤的75％，多数呈囊性，表面光滑，境界清楚，可活动。
（一）常见类型：
1.浆液性囊腺瘤
约占卵巢良性肿瘤的25％，常见于30～40岁患者。以单侧为多。外观呈灰白色，表面光滑，多为单房性，囊壁较薄，囊内含淡黄色清亮透明的液体；有部分病例可见内壁有乳头状突起，群簇成团或弥漫散状，称乳头状浆液性囊腺瘤。乳头可突出囊壁，在囊肿表面蔓延生长，甚至侵及邻近器官，如伴有腹水者，则多已发生恶变。
2.粘液性囊腺瘤 约占卵巢肿瘤的15～25％，最常见于30～50岁。多为单侧。肿瘤表面光滑，为兰白色，呈多房性，囊内含藕粉样粘液，偶见囊壁内有乳头状突起，称乳头状粘液性囊腺瘤，右囊壁破裂，瘤细胞可种植于腹膜及内脏表面，产生大量粘液，称腹膜粘液瘤。
3.成熟畸胎瘤 又称囊性畸胎瘤或皮样囊肿。占卵巢肿瘤约10～20％，占畸胎瘤的97％。大多发生在生育年龄。肿瘤多为成人手拳大小，直径多小于10cm，单侧居多，约25％为双侧，外观为园形或椭园形，呈黄白色，表面光滑，囊壁较厚，切面多为单房，囊内常含皮脂及毛发，亦可见牙齿、骨、软骨及神经组织，偶见甲状腺组织。
（二）并发症
1.蒂扭转 较常见，为妇科急腹症之一。好发于瘤蒂长、中等大、活动度良、重心偏于一侧的肿瘤（如畸胎瘤）。卵巢肿瘤扭转的蒂由骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带和输卵管组成。蒂扭转后，由于肿瘤静脉回流受阻，引起充血，呈暗紫褐色，甚至血管破裂出血。可因动脉阻塞致肿瘤发生坏死、感染。急性蒂扭转时，患者突然发生下腹剧烈疼痛，严重时可伴恶心、呕吐，甚至休克。检查时患侧腹壁肌紧张，压痛显著，肿块张力较大。一经确诊后，应立即手术切除肿瘤。术时勿将扭转之蒂转回，宜在蒂扭转部近侧钳夹切断，防止血栓脱落进入血循环。
2.肿瘤破裂 可因囊壁缺血坏死或肿瘤侵蚀穿破囊壁引起自发性破裂；或因受挤压、分娩、妇科检查及穿刺致外伤性破裂。破裂后囊液流入腹腔，刺激腹膜，可引起剧烈腹痛、恶心、呕吐，甚至休克。检查时有腹壁紧张、压痛、反跳痛等腹腔刺激体征，原肿块缩小或消失。确诊后，应立即剖腹探查，切除囊肿，清洗腹膜。
3.感染 较少见，多继发于肿瘤蒂扭转或破裂等。
4.恶性变 卵巢良性肿瘤恶变多发生于年龄较大尤其绝经后者，肿瘤在短期内迅速增大，患者感腹胀，食欲不振，检查肿瘤体积明显增大，固定，多有腹水。疑有恶性变者，应及时处理。
三、恶性卵巢肿瘤
恶性卵巢肿瘤占卵巢肿瘤的25％。
（一）常见类型
1.浆液性囊腺癌 是最常见的恶性卵巢肿瘤，占卵巢恶性肿瘤的40～60％，其中50～60％为双侧。发病年龄在40～60岁。5年生存率约为25～35％。
2.粘液性囊腺癌 发生率仅次于浆液性囊腺癌，表面光滑，呈结节状。囊实性，囊内为粘液亦可见乳头状突起，5年生存率为40～50％。
3.子宫内膜样癌（腺癌） 少见，约占卵巢恶性肿瘤的20％左右，组织类型与子宫内膜腺瘤相似。5年生存率约为40～50％。
（二）临床分期（见书本）
（三）转移途径 卵巢恶性肿瘤的转移特点是：外观局限的肿瘤，却在腹膜、大网膜、腹膜后淋巴结、横隔等部位已有亚临床转移。其转移途径主要通过直接蔓延及腹腔种植，瘤细胞可直接侵犯包膜，累及临近器官，并广泛种植于腹膜及大网膜表面。淋巴道也是重要的转移途径。
（四）组织学分级WHO分级标准主要依据组织结构，并参照细胞分化程度分3级：①分化1级，为高度分化；②分化2级，为中度分化；③分化3级，为低度分化。组织学分级对预后的影响较组织学类型更重要，低度分化预后最差。
四、临床表现
1.卵巢良性肿瘤 发展缓慢。早期肿瘤较小，多无症状，腹部无法扪及，往往在妇科检查时偶然发现。肿瘤增至中等大时，常感腹胀或腹部扪及肿块，逐渐增大。块物边界清楚。妇科检查在子宫一侧或双侧触及球形肿块，囊性或实性，表面光滑，与子宫无粘连，蒂长者活动良好。若肿瘤大至占满盆、腹腔即出现压迫症状，如尿频、便秘、气急、心悸等。腹部隆起，块物活动度差，叩诊呈鼓音，无移动性浊音。
2.卵巢恶性肿瘤 早期常无症状，仅因其他原因作妇科检查偶然发现。一旦出现症状常表现为腹胀、腹部肿块及腹水等。症状的轻重决定于:①肿瘤的大小、位置、侵犯邻近器官的程度；②肿瘤的组织学类型；③有无并发症。肿瘤若向周围组织浸润或压迫神经，可引起腹痛、腰痛或下肢疼痛；若压迫盆腔静脉，出现下肢浮肿；若为功能性肿瘤，产生相应的雌激素或雄激素过多症状。晚期时表现消瘦、严重贫血等恶病质征象。三合诊检查在阴道后穹隆触及盆腔内散在质硬结节，肿块多为双侧，实性或半实性，表面高低不平，固定不动，常伴有腹水。有时在腹股沟、腋下或锁骨上可触及肿大的淋巴结。
五、诊断
卵巢肿瘤虽无特异性症状，应根据患者年龄、病史特点及局部体征可初步确定是否为卵巢肿瘤，并对良、恶性作出鉴别，诊断困难时应行如下辅助检查。
1.细胞学检查 阴道脱落细胞涂片找癌细胞以诊断卵巢恶性肿瘤，阳性率不高，诊断价值不大。腹水或腹腔冲洗液找癌细胞对Ⅰ期患者进一步确定临床分期及选择治疗方法有意义，并可用以随访观察疗效。
2.B型超声检查 能检测肿块部位、大小、形态及性质，既可对肿块来源作出定位，是否来自卵巢，又可提示肿瘤性质，囊性或实性，良性或恶性，并能鉴别卵巢肿瘤、腹水和结核性包裹性积液。B型超声检查的临床诊断符合率90%，但直径lcm的实性肿瘤不易测出。通过彩色多普勒超声扫描，能测定卵巢及其新生组织血流变化，有助于诊断。
3.放射学诊断 若为卵巢畸胎瘤，腹部平片可显示牙齿及骨质，囊壁为密度增高的钙化层，囊腔呈放射透明阴影。静脉肾盂造影可辨认盆腔肾、输尿管阻塞或移位。吞钡检查、钡剂灌肠空气对比造影或乳房软组织摄片了解胃肠道或乳腺有无肿瘤存在。淋巴造影可判断有无淋巴结转移，提高分期诊断的正确性。
CT检查可清晰显示肿块，良性肿瘤多呈均匀性吸收，囊壁薄，光滑。恶性肿瘤轮廓不规则，向周围浸润或伴腹水，尤其对盆腔肿块合并肠梗阻的诊断特别有价值。CT还能清楚显示肝、肺结节及腹膜后淋巴结转移。
4.腹腔镜检查直接看到肿块大体情况，并对整个盆、腹腔进行观察，又可窥视横膈部位，在可疑部位进行多点活检，抽吸腹腔液行细胞学检查，用以确诊及术后监护。但巨大肿块或粘连性肿块禁忌行腹腔镜检查。腹腔镜检查无法观察腹膜后淋巴结。
5.肿瘤标志物
（l）CAl25：80%的卵巢上皮性癌患者CAl25水平高于正常值；90%以上患者CAl25水平的消长与病情缓解或恶化相一致，尤其对浆液性腺癌更具特异性。
（2）AFP:对卵巢内胚窦瘤有特异性价值，或未成熟畸胎瘤、混合性无性细胞瘤中含卵黄囊成分者有协助诊断意义。
（3）HCG:对于原发性卵巢绒癌有特异性。
（4）性激素:颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤产生较高水平雌激素。浆液性、粘液性或勃勒纳瘤有时也可分泌一定量的雌激素。
六、鉴别诊断
1.卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别。
2.卵巢良性肿瘤的鉴别诊断
（1）卵巢瘤样病变:滤泡囊肿和黄体囊肿最常见。多为单侧，直径5cm，壁薄，暂行观察或口服避孕药，2个月内自行消失，若持续存在或长大，应考虑为卵巢肿瘤。
（2）输卵管卵巢囊肿:为炎性囊块，常有不孕或盆腔感染史，有急性或亚急性盆腔炎病史，两侧附件区形成囊性块物，边界清或不清，活动受限。
（3）子宫肌瘤:浆膜下肌瘤或肌瘤囊性变易与卵巢实质性肿瘤或囊肿相混淆。肌瘤常为多发性，与子宫相连，并伴月经异常如月经过多等症状，检查时肿瘤随宫体及宫颈移动。探针检查子宫大小及方向是有效的鉴别肿块与子宫关系的方法。
（4）妊娠子宫:妊娠早期或中期时，子宫增大变软，峡部更软，三合诊时宫体与宫颈似不相连，易将柔软的宫体误认为卵巢肿瘤。但妊娠妇女有停经史，若能详细询问病史，作HCG测定或超声检查即可鉴别。
（5）腹水:大量腹水应与巨大卵巢囊肿鉴别，腹水常有肝病、心脏病史，平卧时腹部两侧突出如蛙腹，叩诊腹部中间鼓音，两侧浊音，移动性浊音阳性；B型超声检查见不规则液性暗区，其间有肠曲光团浮动，液平面随体位改变，无占位性病变。巨大囊肿平卧时腹部中间隆起，叩诊浊音，腹部两侧鼓音，移动性浊音阴性；下腹块物边界清楚，B型超声检查见圆球形液性暗区，边界整齐光滑，液平面不随体位移动。
3.卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断
（1）子宫内膜异位症:异位症形成的粘连性肿块及直肠子宫陷凹结节与卵巢恶性肿瘤很难鉴别。前者常有进行性痛经、月经过多、经前不规则阴道流血等。试用孕激素治疗可辅助鉴别，B型超声检查、腹腔镜检查是有效的辅助诊断方法，有时需剖腹探查才能确诊。
（2）盆腔结缔组织炎:有流产或产褥感染病史，表现为发热、下腹痛，妇科检查附件区组织增厚、压痛、片状块物达盆壁。用抗生素治疗症状缓解，块物缩小。若治疗后症状、体征无改善，块物反而增大，应考虑为卵巢恶性肿瘤。B型超声检查有助于鉴别。
（3）结核性腹膜炎:常合并腹水，盆、腹腔内粘连性块物形成，多发生于年轻、不孕妇女。多有肺结核史，全身症状有消瘦、乏力、低热、盗汗、食欲不振、月经稀少或闭经。妇科检查肿块位置较高，形状不规则，界限不清，固定不动。叩诊时鼓音和浊音分界不清，B型超声检查、X线胃肠检查多可协助诊断，必要时行剖腹探查确诊。
（4）生殖道以外的肿瘤:需与腹膜后肿瘤、直肠癌、乙状结肠癌等鉴别。腹膜后肿瘤固定不动，位置低者使子宫或直肠移位，肠癌多有典型消化道症状，B型超声检查、钡剂灌肠、静脉肾盂造影等有助于鉴别。
（5）转移性卵巢肿瘤:与卵巢恶性肿瘤不易鉴别。若在附件区扪及双侧性、中等大、肾形、活动的实性肿块，应疑为转移性卵巢肿瘤。若患者有消化道症状，有消化道癌、乳癌病史，诊断基本可成立。但多数病例无原发性肿瘤病史。
卵巢恶性肿瘤的病因尚不清楚，难以预防。但若能积极采取下述措施，会有所裨益。
1.高危因素的预防 大力开展宣教，加强高蛋白、富含维生素A的饮食，避免高胆固醇食物。高危妇女宜用口服避孕药预防。
2.开展普查普治 30岁以上妇女每年应行妇科检查，高危人群最好每半年检查一次，以排除卵巢肿瘤。若配合B型超声检测、CAl25及AFP检测等则更好。
3.早期发现及处理卵巢实性肿瘤或囊肿直径5cm者，应及时手术切除。青春期前、绝经后或生育年龄口服避孕药的妇女，若发现卵巢肿大，应考虑为卵巢肿瘤。盆腔肿块诊断不清或治疗无效者，应及早行腹腔镜检查或剖腹探查。凡乳癌、胃肠癌等患者，治疗后应严密随访，定期作妇科检查。
七、治疗
（一）良性肿瘤的治疗：
1.良性卵巢肿瘤的唯一治疗方法是手术切除。囊肿直径小于5～6cm者，可观察3～6个月，如继续增大，或肿瘤直径虽小于5cm，但为实性肿瘤，均应手术切除。
2.对儿童、年轻未孕患者，多采取患侧卵巢切除术或患侧附件切除术。如为双侧卵巢良性肿瘤者，宜行卵巢肿瘤剥除术，尽可能保留部分卵巢组织，以维持月经及生育功能。对绝经前后并双侧卵巢肿瘤者则多行子宫双侧附件切除术，近年来有人主张仍应保留正常的卵巢组织，并维持女性正常生理功能。
3.切除的肿瘤应立即剖开探查，必要时作冰冻切片检查。
4.单侧肿瘤切除后，必要时对侧卵巢剖视或作冰冻切片检查。
（二）恶性肿瘤的治疗：（书）
1.手术治疗 是最主要的治疗方法，手术时应先探查腹腔，明确病变范围，有无淋巴结转移。
2.化疗 卵巢癌对化疗比较敏感，最长用而效果较肯定的药物为烷化剂，其它类药物亦有一定作用。
3.放疗 无性细胞瘤对放疗最敏感，颗粒细胞瘤中度敏感。
预后与临床分期、组织学分类及分级、患者年龄及治疗方式有关。以临床分期最重要，期别越早疗效越好。据文献报道Ⅰ期癌局限于包膜内，5年生存率达90％。若囊外有赘生物、腹腔冲洗液找到癌细胞降至68％。低度恶性肿瘤疗效较恶性程度高者为佳，细胞分化良好者疗效较分化不良者好。对化疗药物敏感者，疗效较好。术后残余癌灶直径2cm者，化疗效果较明显。老年患者免疫功能低，预后不如年轻患者。
卵巢癌易于复发，应长期予以随访和监测。
1.随访时间术后1年内，每月1次；术后第2年，每3月1次；术后第3年，每6月1次；3年以上者，每年1次。
2.监测内容临床症状、体征、全身及盆腔检查。B型超声检查，必要时作CT或MRI检查。肿瘤标志物测定，如CAl25、AFP、HCG等。对可产生性激素的肿瘤检测雌激素、孕激素及雄激素。
第三节 子宫颈癌
宫颈癌（cervi癌l癌ncer）是最常见的妇科恶性肿瘤。患者年龄分布呈双峰状，35～39岁和60～64岁，平均年龄为52.2岁。子宫颈癌是威胁妇女身心健康的仅次于乳腺癌的第二位癌症，我国宫颈癌发病率居世界第二位，内蒙、山西、陕西、湖北、湖南、江西等是宫颈癌高发地区。全世界每年因宫颈癌死亡的人数为30万，确诊和发现早期症状各45万。因此，普及防癌知识及防癌普查是非常重要的，世界卫生组织指出，如果发展中国家每隔5年对妇女至少进行一次普查，宫颈癌的总体死亡率可降低60%，此外加强有关避免或减少患病危险因素的教育，以引起妇女潜在的症状的 （一）巴氏分级
年巴巴尼古拉首先提出了子宫颈阴道涂片的巴氏染色及分级法。
巴氏Ⅰ级为正常细胞
巴氏Ⅱ级为不典型细胞，但无瘤样改变
巴氏Ⅲ级为可疑恶性细胞
巴氏Ⅳ级为高度可疑恶性细胞
巴氏Ⅴ级为肯定恶性细胞
（二）WHO分类法
年Richart提出，以宫颈上皮内瘤变（CIN）为诊断名称来描述浸润性癌以外的所有宫颈上皮细胞异常及结构不良。
WHO分类法为：
①正常细胞涂片；
②不典型细胞：鳞状上皮良性增生或炎症所致；
③CINI级（CINI）：病理学的轻度不典型增生：异型细胞局限在上皮层的下1/3。
④CINII级（CINII）：病理学中中度不典型增生，异型细胞局限在上皮层的下1/3-2/3。
⑤CINIII（CINIII）：病理学的重度不典型增生及原位癌，异型细胞几乎累及或全部累及上皮层。
⑥浸润性鳞癌及腺癌。
细胞学检查只是一个筛查的方法，而不是最后的诊断。
（三）TBS分类法
为克服以往分类的缺陷，年美国国际癌症协会在马利兰的Bethesda举行会议，提出了TBS分类法，进行描述性诊断报告
包括：
①正常细胞学涂片；
②良性细胞学改变，包括各类微生物感染，炎症，宫内节育器（IUD）及放疗后的反应性和修复性改变；
③鳞状上皮细胞异常；
④腺体细胞异常；
⑤来源于子宫外的其它恶性肿溜（良性改变或潜在恶性改变的程度，可以是增生活跃的但未达到鳞状上皮内病变SIL）
鳞状上皮异常又分为：
①不典型鳞状细胞性质未定（ASCUS）即细胞的异常较反应性改变更明显；
②低度鳞状上皮内病变（LSIL）相当于CINI或轻度不典型增生，同时包括人乳头状瘤病毒（HPV）感染；
③高度鳞状上皮内病变（HSIL）相当于CINII，III或中、重度不典型增生及原位癌）；
④鳞癌。
腺体细胞异常又分为：
①卵泡早、中期以及绝经期出现良性子宫内膜细胞或间质细胞；
②不典型腺体细胞性质未定（AGDS），细胞呈子宫内膜样或宫颈内膜样分化伴不典型增生细胞核，这种核不同于反应性或修复性改变，也无浸润性癌的特征。不能确定细胞来源。
③子宫颈内膜腺癌
④子宫内膜腺癌
二、CCT技术：
计算机辅助细胞学检测系统（Computer-assisteolCytologicTest,即CCT）；也称为细胞电脑扫描（CellularComputerTomography,也简称CCT）诊断装置软盘。该技术运用先进的人工智能“脑神经网络模拟”数字新科技，对宫颈涂片的准确性提高到97%，是传统肉眼显微镜检查的10倍，大大优于巴氏涂片，把宫颈癌的早期诊断推向了新的高度和水平。
三、CCT临床应用
1.适应征：宫颈糜烂（包括轻、中、重度）者，尤其是长期糜烂者发现触血史者，不管长、短期）；尖锐湿疣者（不管在女性生殖道何种部位出现，为排除宫颈癌及了解HPV浸润宫颈管程度）；白带增多而久治不愈者；要求查体者。当报告提示异常细胞者，应在阴道镜下取活检再进一步明确诊断，为临床处理提供科学可靠的依据。
2.临床应用价值
2.1CCT技术对发现异常细胞具有高度敏感性。该法的阳性率达50%。由此可见，CCT技术具有高度的敏感性。
2.2CCT技术对发现异常细胞具有高度准确性。国外报告CCT技术对衣原体、尖锐湿疣及癌%敏感。
2.3CCT技术具有多诊断用途
CCT技术不仅能提高细胞学的诊断率，还能从微生物学角度作出诊断。
主用于出现异常细胞，尚可认别炎症细胞及滴虫、念球菌，比传统检查更全面，更实用，更具临床应用价值。
3.CCT技术适于大面积的众多人口普查
由于CCT技术检测准确、迅速、灵敏、方便，适于宫颈癌普查工作，做到早期发现宫颈癌或癌前病变，做到早治疗。
四、子宫颈癌的病因：
人乳头状病毒（HPV）感染：与人乳头瘤病毒的关系：目前研究发现，子宫颈癌与HPV有直接的关系。其中，宫颈癌与高危型HPV16，18，33的感染有关。宫颈上皮内瘤变主要与HPV6、11、42、43、44的感染有关。性行为，包括多性伴侣、初次性交年龄过早。早年分娩、密产、多产。男性性行为及相关因素；吸烟、口服避孕药、社会经济状况及职业、疱疹病毒Ⅱ型及其他。
五、组织发生和发展
1.正常宫颈上皮的生理 宫颈上皮是由宫颈阴道部鳞状上皮与宫颈管柱状上皮共同组成，两者交接部位在宫颈外口，称原始鳞-柱交接部或鳞柱交界。但此交接部并非恒定，当新生女婴在母体内受到胎儿-胎盘单位分泌的高雌激素影响时，柱状上皮向外扩展，占据一部分宫颈阴道部;当幼女期由母体来的雌激素作用消失后，柱状上皮退至宫颈管内。青春期和生育期，尤其是妊娠期，雌激素增多使柱状上皮又外移至宫颈阴道部，绝经后雌激素水平低落，柱状上皮再度内移至宫颈管。这种随体内雌激素水平变化而移位的鳞-柱交接部称生理性鳞-柱交接部。在原始鳞-柱交接部和生理性鳞-柱交接部间所形成的区域称移行带区。
在移行带区形成过程中，其表面被覆的柱状上皮逐渐被鳞状上皮所替代。替代的机制有：①鳞状上皮化生：当鳞柱交界位于宫颈阴道部时，暴露于阴道的柱状上皮受阴道酸性影响，移行带柱状上皮下未分化储备细胞开始增生，并逐渐转化为鳞状上皮，继之柱状上皮脱落，而被复层鳞状细胞所替代，此过程称鳞状上皮化生。化生的鳞状上皮既不同于宫颈阴道部的正常鳞状上皮，又不同于不典型增生，因此不能混淆。
②鳞状上皮化：宫颈阴道部鳞状上皮直接长人柱状上皮与其基底膜之间，直至柱状上皮完全脱落而被鳞状上皮替代，称鳞状上皮化。鳞状上皮化多见于宫颈糜烂愈合过程中，愈合后的上皮与宫颈阴道部的鳞状上皮无区别。
2.宫颈癌的癌前病变移行带区成熟的化生鳞状上皮（特征是细胞内有糖原合成）对致癌物的刺激相对不敏感。但未成熟的化生鳞状上皮代谢活跃，在一些物质（例如精子、精液组蛋白、阴道毛滴虫、衣原体、单纯疱疹病毒以及人乳头瘤病毒等）的刺激下，可发生细胞分化不良，排列紊乱，细胞核异常，有丝分裂增加，形成宫颈上皮内瘤样病变（CIN）。根据异型细胞占据宫颈上皮层内的范围，CIN分为：CINⅠ级，异型细胞局限在上皮层的下1/3;CINⅡ且级，异型细胞局限在上皮层的下1/3-2/3;CINⅢ级，异型细胞几乎累及或全部累及上皮层，即宫颈重度不典型增生及宫颈原位癌。各级CIN均有发展为浸润癌的趋向。级别越高发展为浸润癌机会越多;级别越低，自然退缩机会越多。
3.宫颈浸润癌的形成当宫颈上皮化生过度活跃，伴某些外来致癌物质刺激，或CIN继续发展，异型细胞突破上皮下基底膜，累及间质，则形成宫颈浸润癌。病理：
（1）鳞状细胞癌：占80%-85%。
1）巨检：宫颈上皮内瘤样病变、镜下早期浸润癌及极早期宫颈浸润癌，肉眼观察无明显异常，或类似宫颈糜烂，随着病变逐步发展，有以下4种类型：
①外生型：最常见。病灶向外生长，状如菜花又称菜花型。组织脆，触之易出血。
②内生型：癌灶向宫颈深部组织浸润，使宫颈扩张并侵犯子宫峡部。
③溃疡型：上述两型癌灶继续发展，癌组织坏死脱落形成凹陷性溃疡或空洞样形如火山口。
④颈管型：癌灶发生在宫颈外口内，隐蔽在宫颈管;侵入宫颈及子宫峡部供血层以及转移到盆壁的淋巴结，不同于内生型，后者是由特殊的浸润性生长扩散到宫颈管。
2）显微镜检
①镜下早期浸润癌。
②宫颈浸润癌：根据细胞分化程度分3级：I级：高分化；II级：中分化；III级：低分化。
（2）腺癌：约占15%。
1）巨检：来自宫颈管，并浸润宫颈管壁。
2）显微镜检：有下列3型。
①粘液腺癌：最常见
②宫颈恶性腺瘤：又称偏差极小的腺癌。
③鳞腺癌：来源于宫颈粘膜柱状细胞，较少见。
转移途径主要为直接蔓延及淋巴转移，血行转移极少见。
1.直接蔓延 最常见。
2.淋巴转移 当宫颈癌局部浸润后，即侵人淋巴管，形成瘤栓，随淋巴液引流到达局部淋巴结，在淋巴管内扩散。宫颈癌淋巴结转移分为一级组（包括宫旁、宫颈旁或输尿管旁、闭孔、髂内、髂外淋巴结）及二级组（包括髂总，腹股沟深、浅及腹主动脉旁淋巴结）。
3.血行转移 很少见。可转移至肺、肾或脊柱等。
临床分期：见书本。
六、临床表现
1.症状 早期宫颈癌常无症状，也无明显体征，与慢性宫颈炎无明显区别。有些宫颈管癌患者，病灶位于宫颈管内，宫颈阴道部外观正常，易被忽略而漏诊或误诊。患者一旦出现症状，主要表现为：
（1）阴道流血：年轻患者常表现为接触性出血，发生在性生活后或妇科检查后出血。出血量可多可少，根据病灶大小、侵及间质内血管的情况而定。早期流血量少，晚期病灶较大表现为多量出血，一旦侵蚀较大血管可能引起致命性大出血。年轻患者也可表现为经期延长、周期缩短、经量增多等。老年患者常主诉绝经后不规则阴道流血。一般外生型癌出血较早，血量也多;内生型癌出血较晚。对年轻患者表现为接触性出血，对年老患者表现为绝经后不规则阴道流血。
（2）阴道排液：患者常诉阴道排液增多，白色或血性，稀薄如水样或米泔状，有腥臭。晚期因癌组织破溃，组织坏死，继发感染有大量脓性或米汤样恶臭白带。
（3）晚期癌的症状：根据病灶侵犯范围出现继发性症状。
2.体征 宫颈上皮内瘤样病变、镜下早期浸润癌及极早期宫颈浸润癌，局部无明显病灶，宫颈光滑或轻度糜烂如一般宫颈炎表现。随着宫颈浸润癌的生长发展，根据不同类型，局部体征亦不同。
七、诊断和鉴别诊断
诊断 根据病史和临床表现，尤其有接触性出血者，应想到宫颈癌的可能，需做详细的全身检查及妇科三合诊检查，并采用以下辅助检查。
1.宫颈刮片细胞学检查 普遍用于筛检宫颈癌。必须在宫颈移行带区刮片检查。防癌涂片用巴氏染色或TCT的检查。
2.碘试验 是将碘溶液涂在宫颈和阴道壁上，观察其着色情况。正常宫颈阴道部和阴道鳞状上皮含糖原丰富，被碘溶液染为棕色或深赤褐色。若不染色，为阳性，说明鳞状上皮不含糖原。瘢痕、囊肿、宫颈炎或宫颈癌等鳞状上皮不含或缺乏糖原，均不染色，故本试验对癌无特异性。然而碘试验用于检测CIN主要是识别宫颈病变的危险区，以便确定活检取材部位，提高诊断率。
3.阴道镜检查 宫颈刮片细胞学检查Ⅲ级或Ⅲ级以上，或肿瘤固有荧光检测阳性患者，应在阴道镜检查下，观察宫颈表面有无异型上皮或早期癌变;并选择病变部位进行活组织检查，以提高诊断正确率。
4.宫颈和宫颈管活组织检查 是确诊宫颈癌及其癌前病变最可靠和不可缺少的方法。选择宫颈鳞-柱交接部的3、6、9、12点处取4点活检，或在碘试验、肿瘤固有荧光检测、阴道镜观察到的可疑部位取活组织作病理检查。
5.宫颈锥切术 当宫颈刮片多次检查为阳性，而宫颈活检为阴性；或活检为原位癌，但不能排除浸润癌时，均应作宫颈锥切术，并将切下的宫颈组织分成12块，每块作2-3张切片检查以确诊。
确诊宫颈癌后，根据具体情况，进行胸部X线摄片、淋巴造影、膀胱镜、直肠镜检查等，以确定其临床分期。
鉴别诊断 宫颈糜烂或宫颈息肉均可引起接触性出血，外观难与CIN及Ia期宫颈癌相区别，应作宫颈刮片、阴道镜;荧光检查等，最后作活检以除外癌变。宫颈结核偶表现不规则阴道流血和白带增多，局部见多个溃疡，甚至菜花样赘生物，需与宫颈癌鉴别，宫颈活检是唯一可靠的鉴别方法。宫颈乳头状瘤为良性病变，多见于妊娠期，表现为接触性出血和白带增多，外观乳头状或菜花状，经活检除外癌变，即可确诊。子宫内膜异位症有时宫颈有多个息肉样病变，甚至波及穹隆部，肉眼不易鉴别，需经病理检查才可确诊。此外，子宫内膜癌转移宫颈必须与原发性宫颈腺癌相鉴别。
八、预防主要应做好以下工作
1.普及防癌知识，提倡晚婚、少育，开展性卫生教育，是减少宫颈癌发病率的有效措施。
2.发挥妇女防癌保健网作用，定期开展宫颈癌的普查普治，每1～2年一次，做到早发现、早诊断和早治疗。凡30岁以上妇女至妇科门诊就诊者，应常规作宫颈刮片检查，有异常者应进一步处理。
3.积极治疗中、重度宫颈糜烂；及时诊断和治疗CIN，以阻断宫颈癌的发生。
九、治疗：
根据临床分期、患者年龄、全身情况、设备条件和医疗技术水平决定治疗措施，常用的方法有手术、放疗及化疗等综合应用。
1.宫颈上皮内瘤样病变确诊为CINⅠ级者，暂时按炎症处理，每3～6个月随访刮片，必要时再次活检，病变持续不变者继续观察。确认为CINⅡ级者，应选用电熨、激光、冷凝或宫颈锥切术进行治疗，术后每3～6个月随访一次。确诊为CINⅢ级者，主张行子宫全切术。年轻患者若迫切要求生育，可行宫颈锥切术，术后定期随访。
2.宫颈浸润癌
（1）手术治疗：适应证：Ⅰa～Ⅱa期患者，无严重内外科合并症，无手术禁忌证，年龄不限，需根据全身情况能否耐受手术而定;肥胖患者根据术者经验及麻醉条件而定。
Ⅰa1期：采用经腹全子宫切除术，卵巢正常者应予保留。
Ⅰa2期：子宫根治术，卵巢正常者应予保留。如淋巴管、血管中有瘤栓者，应清除盆腔淋巴结。
Ⅰb～Ⅱa期：采用子宫根治术及盆腔淋巴结清扫术，卵巢正常者应予保留。
（2）放射治疗：包括腔内及体外照射两方面。
（3）手术及放射综合治疗：适用于较大病灶，术前先放疗，待癌灶缩小后再行手术。或术后证实淋巴结或宫旁组织有转移或切除残端有癌细胞残留，放疗作为手术后的补充治疗。
（4）化疗：宫颈癌的化疗主要用于晚期或复发转移的患者。近年也采用化疗作为手术或放疗的辅助治疗，用以治疗局部巨大肿瘤。
预后与临床期别、病理类型及治疗方法有关。早期时手术与放疗效果相近，腺癌放疗效果不如鳞癌。淋巴结无转移者，预后好。
晚期病例的主要死因有
①尿毒症：肿瘤压迫双侧输尿管引起；
②出血：癌灶侵犯大血管而引起；
③感染：局部或全身感染；
④恶病质：全身重要器官转移或全身衰竭而死亡。
随访：颈癌患者治疗后出院时，应向其说明随访的重要性。随访时间：一般在出院后第1年内，出院后1个月行第1次随访，以后每隔2～3个月复查1次。出院后第2年每3～6个月复查1次。出院后第3～5年，每半年复查1次。第6年开始每年复查1次。随访内容除临床检查外，应定期进行胸透和血常规检查。
宫颈癌合并妊娠较少见。国内报道占宫颈癌的9.2～70.5‰。
宫颈癌 Ⅰb期合并妊娠一经确诊，尽快行子宫根治术及盆腔淋巴结清扫术。
宫颈癌Ⅱ～Ⅳ期合并早期妊娠者，先行体外照射，待胎儿自然流产后再给腔内放疗；中、晚期妊娠者，应先剖宫取胎，然后给予常规体外及腔内放疗。
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