新年伊始，做为我，新手（.1.1号刚开始带领治疗小组），没想到却被一个异位妊娠患者给了下马威。患者既往宫外孕史，切除了一侧输卵管，这次是另一侧，至今未生育是摆在我面前的一个问题，保管是患者的强烈要求。那么情况允许，尽量保吧，也不是我的第一次手术，清宫除道是本分。做呗！术中发现右侧卵巢一囊实性肿物，本想着妊娠合并卵巢增大很正常，肿瘤标记物也不高。给与行囊肿剥离吧。剥着剥着心里犯嘀咕了，坏了，看见囊肿里有乳头样肿物出来，完整剥离赶快送冰冻：交界性肿瘤。（在冰冻期间把输卵管妊娠给清除了，保留了输卵管的完整性。瞎折腾！）
可是交界性肿瘤，无生育要求患者要行全面分期手术，该患者肯定不行，切一侧卵巢保留对侧，如何？仔细探查决定行对侧卵巢活检，打开一看也有囊肿，剥吧，情况同右侧。再送冰冻：交界性。傻眼!不到30岁，无生育，双侧卵巢交界性肿瘤。脑子差点蒙圈，幸亏定力好，与家属充分沟通利弊，决定行双侧卵巢肿物剥离术，保留生育希望
决定如何，和大家一起学习一下文献：
卵巢交界性肿瘤（borderlineovariantumor,BOT），BOT病人年龄较轻，发病年龄约为35~45岁，所以保留生育功能及维持女性激素水平对多数病人意义重大。
美国国立综合癌症网络(NCCN)卵巢癌诊疗指南（年）指出，BOT病人的治疗方案应综合考虑年龄、临床特点、组织学类型以及疾病分期而定，并且强调个体化治疗方案[1]。
对于BOT病人来说，最主要的治疗方式仍然是手术。保留生育功能手术是指保留子宫及卵巢的手术，也称保守性手术。BOT临床病理特征与复发及预后存在相关性，在一定程度上影响手术方式的选择。浸润性种植是BOT的十分明确的不良预后因素，对此类病人不建议行保留生育功能手术治疗[2]。
1、单侧卵巢交界性肿瘤病人的保留生育功能术式选择
大多数学者推荐行保守性手术方式为单侧附件切除术，有单侧附件切除史的病人建议行肿瘤剥除术。与附件切除术相比，卵巢肿瘤剥除术可以保留更多地有功能的卵巢组织，对于保留生育功能方面更为理想，但术后复发率较高、无复发期较短[3-4]。尽管与单侧附件切除术相比，肿瘤剥除术后局部复发率高[5]，但是可通过再次手术治疗，且对于病人生存预后并无明显影响[6,7]。另外，肿瘤剥除术后病人的妊娠结局要好于附件切除[8]。
2双侧卵巢交界性肿瘤病人保留生育功能的术式选择
对于肿瘤累及双侧卵巢要求保留生育功能的病人，主要手术方式为一侧的单侧附件切除+对侧肿瘤剥除术。但研究发现，虽然双侧肿瘤剥除术后复发率较高，首次复发时间较早，但行双侧肿瘤剥除术的术后妊娠结局更佳。故对于有生育需求的双侧BOT病人，如果在技术上可行，可首选双侧肿瘤剥除术，能够获得更佳的妊娠结局，但应注意长期密切随访[9,10]。
3腹腔镜下保留生育功能的手术与开腹手术
腹腔镜手术又称微创手术，同时具有防止腹腔粘连的发生、创伤小、恢复快等优点，对于早期BOT病人，行腹腔镜保留生育功能手术治疗已被证实是安全可行的[9-11]。
4保留生育功能手术后化疗及随访
卵巢交界性肿瘤病人病变组织分化程度高，对化疗药物也不敏感，故不推荐行常规化疗。年NCCN指南[12]认为对浸润性种植BOT病人术后可选择辅助化疗，对于不同的卵巢交界性肿瘤患者，不同的化疗药物对卵巢功能的影响不同，影响较轻者可能导致月经失调、怀孕后易流产等，影响较严重者可能导致卵巢早衰、提前进入绝经过渡期，甚至可能导致不育不孕等。对于既要求保留生育功能，又需要化疗的卵巢交界性肿瘤患者，建议尽量使用对于卵巢功能影响小且毒性低的药物。对于术后行化疗的卵巢交界性肿瘤患者，促性腺激素释放激素激动剂具有保护卵巢功能的作用，因此可在化疗前及化疗过程中采用促性腺激素释放激素激动剂治疗，可保护化疗病人卵巢功能，这一措施的有效性尚存在争议。
5、保留生育功能手术后助孕方式及妊娠结局
对于接受保留生育功能手术治疗的卵巢交界性肿瘤患者，选择合适的妊娠时机非常关键。既可以选择术后尽早妊娠，也可以选择复发高峰期后再妊娠，但理论上要尽量避开复发高峰期。建议应尽早或在术后6月至1年内开始尝试妊娠。化疗药物的毒性随着患者年龄增加而增大，因此，对于需要化疗的卵巢交界性肿瘤患者，应停用化疗药物6～12个月后方可妊娠，以避免致畸形的风险[13]。
综上所述,对不满40岁有生育要求的单侧BOT病人，建议行单侧附件切除术，如术前超声提示对侧卵巢无明显病变、术中探查对侧卵巢正常，可不行对侧卵巢活检。有生育要求双侧BOT病人可首选双侧肿瘤剥除术，能够获得更佳的妊娠结局。对于早期BOT病人，可推荐行腹腔镜手术，但如术中肿瘤破裂播散可能性大、在肿瘤较大（肿瘤直径5cm）的情况下不主张腹腔镜手术。目前对于早期BOT病人不推荐化疗。保留生育功能的BOT病人术后可通过辅助生殖技术满足生育愿望，为了减少促排卵药物对卵巢的过度刺激，提倡对BOT病人行保守治疗术后采用微刺激方案促排卵，但具体方案选择尚需大量研究证实。总之，对不满40岁有生育要求的BOT病人临床治疗方案应由妇科肿瘤专家、生殖医学专家共同制定，在治疗肿瘤同时，完成生育计划。
参考文献：
[1]NationalComprehensiveCancerNetwork.NCCNclinicalpracticeguidclinesinoncology(NCCNGuidelines⑧):ovariancancerincludingfallopiantubecancerandprimaryperitonealcancer.version2.[EB/OL].[-06-22]
[2]UZANC,KANEA,REYA,etal.Out
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