结直肠癌卵巢转移
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卵巢转移（ovarianmetastases）是女性结直肠癌患者中相对少见的转移器官，其临床治疗选择仍存在争议。
分类及特点
1.同时性卵巢转移（synchronousovarianmetastases）
同时性卵巢转移，即在结直肠癌确诊前、确诊时或术中发现的卵巢转移；
我们科室初诊患者乙状结肠癌卵巢转移
2.异时性卵巢转移（metachronousovarianmetastases）在结直肠癌根治术后或其他初始治疗后发生的卵巢转移，常常发生在结直肠癌初次诊断后的2年内。按照是否伴随其他部位的转移，分为单纯性卵巢转移和非单纯性卵巢转移
外院术后4月发生的卵巢转移
卵巢癌转移的特点
根据不同中心近年统计，卵巢转移在女性结直肠癌患者中发生率约在1.6%~7.2%之间，其中同时性卵巢转移发生率为0.6%~4.1%，异时性卵巢转移发生率为0.4%~5.1%。卵巢转移多发生于46~55岁的围绝经期女性，其中45%~76%为非单纯性，其症状隐匿，早期诊断困难，且疾病进展较快，对化疗的反应较原发灶及其它转移灶更差。影响结直肠癌卵巢转移预后的影响因素众多，专家组一致认为的影像因素包括：同时/异时性转移、单纯性/非单纯性转移、转移是否局限于盆腔内、能否获得R0切除以及术后辅助化疗的有无。根据不同中心统计，其中位生存期约10.0~35.0个月，5年生存率约0~43.8%。
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01.诊断
1．临床表现
CA/CEA25者，需要警惕卵巢原发肿瘤的诊断。与原发卵巢恶性肿瘤一样，卵巢转移性肿瘤在体积达到一定程度前常无明显症状，难以早期发现。
2．影像诊断
增强CT疑诊为卵巢转移的最常见征象为卵巢体积增大（绝经前女性≥5cm，绝经后女性≥2.5~3cm），在部分患者中可见与卵巢密切相关的囊性、实性或混合性包块，其囊壁及囊内间隔厚薄不均，实性部分形态、密度不一，增强呈不均匀强化。
对于增强CT疑诊卵巢转移的患者，补充盆腔高分辨率MRI，以进一步明确卵巢肿物性质及起源。卵巢的转移病灶常为双侧，其中右侧更常见
体积可大于结直肠的原发病灶；最易发生转移的部位是乙状结肠-直肠，之后排序依次为是横结肠、升结肠、盲肠及降结肠。
单侧转移也必须注意对侧隐匿转移灶的可能。
3．病理诊断
大体表现方面，结直肠癌卵巢转移灶27%~64%为双侧受累，多数呈表面光滑、多发结节、包膜完整的囊实性肿物；少部分浸润卵巢表面的转移灶，可见卵巢表面硬质纤维斑块，甚至可有破裂
4．分子病理
结直肠癌卵巢转移常需借助免疫组化染色与原发性卵巢子宫内膜样或黏液性肿瘤相鉴别。推荐对CK7、CK20、CA、CEA、CDX2进行常规检测，典型的结直肠癌卵巢转移表现为CK7（-），CK20（＋），CA（-），CEA（＋），CDX2（＋）。必要时还可选用SATB2、ER/PR、β-Catenin及MUC2、MUC5AC、DPEP1等指标协助鉴别。
与一般转移性结直肠癌相同，对于卵巢转移患者，专家组推荐常规进行KRAS、NRAS、BRAF-VE及微卫星不稳定性（microsatelliteinstability，MSI）或错配修复（mismatchrepair，MMR）蛋白：MLH1、MSH2、MSH6和PMS2的检测，以与Lynch综合征相鉴别。
02.手术治疗原则
治疗原则
治疗策略应当在多学科团队治疗模式下综合制定，根据患者个体化情况综合考虑年龄、一般情况、肿瘤分期、病理类型等，病理分子分型对预后和临床治疗方案的制定有指导价值。
如患者有保留生育功能的意愿，专家组一致推荐应当在任何初始治疗开始前咨询生殖医学专科医师，以评估患者是否具备保留生育力的条件，并决定保护的具体方式。
（一）治疗原则
如能进行手术治疗，尽早选择手术治疗。其原因包括：
（1）卵巢转移瘤往往体积较大，患者症状明显，手术切除可改善症状（推荐）；
（2）可鉴别卵巢病灶为原发或转移，尤其结直肠肿瘤的组织病理形态及分期与卵巢病灶不太相符时（大多数专家推荐）；
（3）化疗对卵巢转移灶效果显著差于原发灶及其它转移灶（推荐）；
（4）根治性手术或全面的肿瘤细胞减灭术（cytoreductivesurgery，CRS）能够为结直肠癌患者带来更好的预后；即便是无法根治性切除的患者，切除卵巢转移瘤也可以有效地减少肿瘤负荷，为后续化疗创造良好的条件（推荐）。
术中均应常规探查双侧附件的大小及形态，以检查有无影像学检查未能发现的转移灶。
切除范围方面
明确卵巢转移的患者均推荐切除双附件（推荐），手术方式可以采取开腹手术（推荐）或腹腔镜手术（大多数专家推荐），但注意需行骨盆漏斗韧带高位切除。如术前影像学结果或术中探查结果怀疑单侧卵巢转移，亦推荐行双附件切除术，因对侧卵巢可能存在镜下微转移灶，或术后出现异时性转移，在已证实腹膜受累的患者中其发生率更高。对于术前怀疑单侧卵巢转移的年轻女性患者，推荐向其充分交代对侧同时性或异时性转移的风险，结合患者意愿决定是否切除对侧卵巢。Lynch综合征患者及BRCA1、BRCA2携带者推荐切除全子宫双附件。淋巴结清扫方面，虽有研究指出卵巢转移与腹膜后淋巴结复发有关，但暂时没有证据支持对仅表现为卵巢转移没有其他影像学指征的患者进行额外的侧方淋巴结或腹主动脉旁淋巴结清扫。但如术前评估时发现有超出结直肠癌手术标准清扫范围的淋巴结，专家组推荐在术中一并切除。
术中切除的卵巢转移灶，应送术中冰冻病理明确其性质。如冰冻病理结果提示为卵巢原发性肿瘤，专家组推荐请妇科肿瘤科医师台上会诊，按卵巢癌手术范围完成手术。
03.预防性切除原则
预防性卵巢切除
结直肠癌常规手术中对外观正常的卵巢，不实施预防性卵巢切除术，因卵巢转移肿瘤总体发生率相对低，现有数据提示预防性切除术未能给患者带来生存获益，
而对于未绝经的女性，卵巢切除对患者的激素水平及生理心理状态都将产生显著负面影响。
对于因腹膜转移癌行CRS的患者，即使无卵巢转移证据，也可根据患者意愿及综合病情考虑在CRS术中同期切除双侧卵巢，因腹膜转移的结直肠癌患者合并肉眼或镜下卵巢转移的概率高达13%~52%。此外，在直乙交界癌根治术中探查发现卵巢囊性病变、卵巢与原发灶粘连和/或盆腔积液，实际上是同时性卵巢微转移的征象，视为预防性切除的指征，从而有效改善预后。
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