述评
预测卵巢恶性肿瘤
Predictingovarianmalignancy
这一最新模型有望成为患有卵巢肿物妇女的分流工具
Thelatestmodellookspromisingasatriagetoolforwomenwithovarianmasses
选自：英国医学杂志中文版年2月第18卷第2期第63-65页
尹婕、金滢译；潘凌亚校；医院妇产科
自年Calman-Hine报告之后，英国决定建立一个针对全部妇科及其他恶性疾病管理的中央型医疗保健体系。这一引入第三方中心的运动试图在一个有保障的多学科环境中，通过专业肿瘤外科医生和护士提供最好治疗来改善卵巢癌患者的生存结局。尽管缺乏随机对照试验来比较这一新策略的结果，但是有很多人群队列和回顾性研究已经表明，与一般妇科大夫或外科大夫的治疗比较，通过这一体系治疗的妇女，生存结局更好。然而，为了让这一昂贵的体系有效地运转，需要很好地计划安排患者从全科医师和二级机构到三级中心的转诊。这一体系的关键概念是精确。患者需要被尽可能的精确转诊，以避免良性肿瘤的患者由肿瘤专科医生手术，而卵巢癌患者在当地手术。这一确切的要点是，一个能识别卵巢肿瘤各种类型的预测模型对于一个中央型癌症网络的支持和良好功能尤其重要。在一篇相关文章(doi:10./bmj.g，见本期第65页)中，VanCalster及其同事提出了一个预测模型，能区分不同类型的卵巢肿瘤。为这一目的，过去已有一些模型被提出；然而，这里所推荐的ADNEX模型是创新，因为它不仅仅是二元的(良性和恶性肿瘤)，还是一个多元的(区分良性、交界性、早期的、晚期的和转移卵巢癌)。
该研究包括了大量妇女(约例)，均有持续性卵巢肿瘤并且接受了手术。连续前瞻收集10个国家24个中心病例的临床资料(年龄、CA水平、中心类别)和超声下肿瘤形态。分析这些数据并和最终病理相结合，建立了这一区分卵巢肿瘤的预测模型。这一方法可靠，并且模型也暂时性得到验证。结果表明，该模型能够极好地区分卵巢肿瘤中最重要的配对，即良性与所有类型癌症的区分(受试者工作曲线下面积为0.94)，在区分良性与Ⅰ期癌症(0.92)以及良性与交界性肿瘤(0.85)时，也能够得到同样好的效果。交界性肿瘤与Ⅰ期卵巢癌，晚期卵巢癌与转移性卵巢癌之间的区分也很清晰(分别为0.72和0.82)。
目前英国关于可疑卵巢肿瘤的转诊策略是基于临床印象、影像学发现或恶性风险指数。恶性风险指数，始于年，是最著名的预示模型，鉴定卵巢恶性肿瘤的敏感度为65%～75%，特异度为80%～90%。ADNEX模型在鉴定恶性肿瘤方面有更高的敏感度，达到96%，同时还有较好的特异度(73%)。ADNEX模型具有提供更为具体的鉴别卵巢肿瘤(交界性、早期和晚期、以及转移性卵巢癌)的新能力，使之成为一个较好的工具，让临床工作者为他们的患者提供最好的治疗和指导。例如，在卵巢肿瘤辅助化疗(AdjuvantChemoTherapyinOvarianNeoplasm,ACTION)研究的亚组分析中表明，Ⅰ期卵巢癌患者能够从包括盆腔和腹主动脉淋巴结取样的满意的外科手术过程中获益。因此，如果之前的手术是在三级中心由有经验的妇科肿瘤专家实施，则有可能节省对二次分期手术的需求。这一模型也能够很好地区分良性与交界性肿瘤。尽管一些交界性肿瘤能够在当地处理，然而大多数可能需要在三级中心进行治疗。这是因为此类患者通常比较年轻，需要仔细咨询治疗的选择，包括保留生育功能的手术。ADNEX模型也不可避免地存在局限性。一个潜在问题是超声医师的专业程度，因为该模型要求其可靠且可重复。国际卵巢肿瘤分析(InternationalOvarianTumourAnalysis,IOTA)队列的女性，均为有经验的超声专家进行检查，用以建立并验证ADNEX。有经验的超声医师(Ⅲ级水平)在鉴定卵巢肿瘤的恶性程度方面比常规超声医师更为出色(敏感度为88%比40%)。VanCalster及其同事认为Ⅱ级水平的超声医师就足以胜任IOTA团队要求的严格的超声记录技术、条款和定义。然而，这还需要日后评估和审查。今后需要进一步广泛的验证以保证该模型在IOTA小组外的其他不同国家和健康保健系统良好运作。建议将其与目前的预测模型进行直接比较，以保证ADNEX模型更优越，或至少结果相当。最好应评估新模型与临床实践结合后，能否改善患者的结局，如生存期。ADNEX模型很可能作为一个有用的工具，来改善卵巢肿物患者的分流，使其接受不同水平的治疗。这一模型对节省资源和缓解患者及其家属的不确定和紧张情绪可能有所帮助；这都需要进一步研究。恶性风险指数是一个很好的预示模型，但是ADNEX在预示方面表现更佳：模型越好，患者、家庭及医疗保健系统的结局就越好。
利益竞争
(Competinginterests)：
WehavereadandunderstoodtheBMJpolicyondeclarationofinterestsanddeclarethefollowinginterests:none.
来源及同行评议
(Provenanceandpeerreview)：
Commissioned;notexternallypeerreviewed
参考文献：略
bmj.g
摘要
运用ADNEX模型术前评估卵巢癌风险以鉴别良性、交界性、早期和晚期浸润性和继发转移肿瘤：一项前瞻性多中心诊断性研究
EvaluatingtheriskofovariancancerbeforesurgeryusingtheADNEXmodeltodifferentiatebetweenbenign，borderline,earlyandadvancedstageinvasive，andsecondarymetastatictumours:prospectivemulticentrediagnosticstudy
选自：英国医学杂志中文版年2月第18卷第2期第65-65页
尹婕、金滢译；潘凌亚校；医院妇产科
目的
建立一个风险预测模型用于术前鉴别卵巢良性、交界性、Ⅰ期浸润性、Ⅱ-Ⅳ期浸润性和转移性卵巢肿瘤。
设计
前瞻性收集临床和超声数据进行观察诊断研究。
背景
10个国家的24个超声中心。
参与者
患有卵巢肿物(包括卵巢旁和输卵管)的女性，术前进行常规超声检查。该模型基于年至年度招募的共计例患者而建立，并在年至年度招募共计例患者进行暂时性验证，然后在全部例患者的基础上进行升级。
主要结局测量指标
肿瘤的组织学分类和手术分期。
结果
附件区不同肿瘤评估模型(AssessmentofDifferentNEoplasiasintheadnexamodel,ADNEXmodel)包括3个临床和6个超声预示因素：年龄、血清CA水平、中心类型(医院)、肿瘤最大直径、实体组织比例、超过10个囊腔、乳头突起数量、声影和腹水。在暂时性验证中用于区分良性和恶性肿瘤的受试者工作特征曲线下面积(areaunderthereceiveroperatingcharacteristiccurve,AUC)为0.94(0.93～0.95)。区分良性和交界性肿瘤的AUC为0.85，区分良性和Ⅰ期肿瘤为0.92，区分良性和Ⅱ-Ⅳ期肿瘤为0.99，区分良性和继发转移性肿瘤为0.95。区分各种恶性亚型AUC为0.71到0.95之间，其中区分交界性肿瘤和Ⅰ期肿瘤AUC为0.75，区分Ⅱ-Ⅳ期肿瘤和继发性转移肿瘤AUC为0.82。校准曲线显示风险评估精确。
结论
ADNEX模型能够很好地区分良性和恶性肿瘤，并且在4种卵巢恶性肿瘤之间辨别能力同等优异。ADNEX模型的运用有望分流和改善管理决策，降低附件区病理相关的患病率和死亡率。
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