编者按：
本栏目固定每周三发布，内容摘自人民军医出版社出版的《协和妇产科临床思辨录》，获原文作者授权发布于协和妇产科教学公众平台。
普通妇科：事件G-1
来龙去脉：
34岁，G1P0，LMP:-05-02
宫内孕18+3周，发现右附件囊肿一月余。
-07于外院早孕检查时即发现右附件区无回声，考虑巧囊可能性大，观察随诊。近期感右下腹隐痛，-09-06B超提示：宫内中孕，胎儿与孕周相符；右下腹无回声6.8x6.9cm，界清，内可见中强回声，大小约1.5x1.4cm，呈乳头状向内突。CA.5U/mL。-09-10行剖腹探查术，术中见右卵巢多房囊肿约10cm大小，剥除过程中破裂，流出巧克力样液，并见大片囊内乳头，冰冻病理提示子宫内膜异位囊肿，间质蜕膜样变，建议等石蜡病理。征得家属同意，行右附件切除术。术后予黄体酮20mgim.Qd；杜冷丁mgim.Q6hx4次保胎。术后当晚出现将频繁宫缩，15~20s/3~5min，予硫酸镁1.5g/h抑制宫缩效果欠佳，但安宝加速心率的副反应不能耐受，只能维持使用硫酸镁，直至术后第三天宫缩缓解方可停药。后期恢复平顺，石蜡病理亦符合子宫内膜异位囊肿。
临床诊断：
右卵巢子宫内膜异位囊肿
宫内中孕
先兆晚期流产
知识要点复习：
妊娠合并卵巢囊肿：
1、发病率约为0.19%；
2、以成熟性畸胎瘤最为多见（约30+%），巧克力囊肿约占20%；
3、扭转的发生率约12%，其中50%为成熟性畸胎瘤，超过70%的扭转卵巢因坏死而需切除；
4、恶性者占2+%；
5、较非孕期更容易发生扭转、破裂，可引起流产、早产，分娩时梗阻产道而导致难产、滞产而危及母儿安全。
卵巢恶性肿瘤的超声特点：
1、直径7cm；
2、实性或混合性肿物；
3、乳头状突起；
4、肿瘤内见分隔带（特别是瘤壁厚或内含血管者）；
5、双侧对称；
6、边界不清；
7、血供丰富；
8、低阻血流；
9、腹水。
妊娠期卵巢肿物的手术指征和时机选择：
1、卵巢囊肿扭转，多发生在孕早期，应急诊手术；
2、妊娠合并良性卵巢肿物，观察至16周持续存在，直径5cm，宜选在孕16-24间择期手术，以明确诊断并防止破裂等并发症；
3、高度怀疑恶性可能，宜尽早手术；
4、剖宫产术中行相应处理，但不作为剖宫产的指征。
疑问与思索：1、本例是否可行腹腔镜手术？
对于有经验的术者，应该可以。相关要点分述如下：
（1）妊娠期间腹腔镜手术的主要优点：
?腹部切口小，术后活动恢复快，减少了围手术期血栓发生的机会；
?术中对肠道的干扰少，胃肠功能恢复快，减少了术后肠粘连、肠胀气以及肠梗阻的发生可能；
?腹部瘢痕小、美观，且减少了切口疝的发生；
?由于术后疼痛少，减少了止痛药使用的需要，减少了胎儿宫内窘迫的机会；
?术后住院时间以及恢复正常生活的时间缩短。
（2）妊娠期间腹腔镜手术的安全性：
?CO2气腹造成的腹压增加以及气体吸收造成的酸碱失衡，对母体的心血管系统造成一定的负担，胎儿有缺氧和酸中毒的可能，但妊娠期间血液循环加快，使得进入体内的CO2很快清除，加上术中正压给氧，故发生上述反应的情况很少。
?手术本身对妊娠的影响以及腹腔镜手术的特殊影响很难区分。目前的资料提示，无论是早孕期还是中孕期行腹腔镜检查，对胎儿均无明显的不良影响，需随机前瞻对照研究证实。
（3）妊娠期腹腔镜手术的困难性及中转开腹的指征：
困难性：
?妊娠期间增大的子宫以及不能放置举宫器，影响了手术视野及卵巢的显露；
?盆腔充血，术中易出血，尤其是附件粘连如子宫内膜异位症时。
中转开腹的指征：
?卵巢囊肿大，表面有异常血管；
?附件粘连严重，卵巢囊肿不活动，操作困难；
?术中出血多且止血困难；
?缺少手术经验等
（4）手术操作的注意事项：
?穿刺点的选择：随着孕周的增加，应选择较高位置如脐部与剑突之间或左上腹（Palmer）点进第一Trocar，亦可采取开放式腹腔镜或在超声的引导下穿刺，以避免“盲穿”造成损伤。
?孕周较大时，患者采取左侧卧位可减少子宫对下腔静脉的压迫。头不宜过低，以免加重膈肌抬高。
?腹腔内压力应尽可能低，小于12mmHg为宜，以减少腹压对下腔静脉的压迫，进而减少对胎盘血供的影响。
?术中监测孕妇潮气末CO2量，并正压给氧，以防止胎儿高碳酸血症及酸中毒。
?操作尽量轻柔，盆腔粘连视情况而定是否分离，如为桥囊可行囊肿穿刺，仔细观察囊腔有无乳头等，一般不强求剥除囊壁。
?术中可用双极电凝或超声刀操作，但不应使用单极电器。
?冲洗液最好加温至接近体温，较冷的液体会刺激子宫收缩。
尽量缩短手术时间。
2、通常认为，子宫内膜异位囊肿在妊娠后会缩小，在把握妊娠期手术指征上有无特殊性？
孕中期难免流产与胎盘早剥的因果关系有时很难理顺，本例有可能是宫内感染诱发流产在先，而继发的宫缩过强导致胎盘出现早剥征象。而如果是胎盘早剥在先，从血管病变（如妊高征）和外伤角度而言都难以解释。就前一种情况而言，自然流产的几率可能更大。只有在重度胎盘早剥，内出血为主，为避免继发DIC或子宫卒中的情况下才需要积极考虑小剖宫及时终止妊娠。
抉择与陷阱：手术的成功取决于术者、患者和手术方式三者的和谐统一。从医生的角度而言，要客观地、理智地选择自己最擅长的手术方式。
Pitfalls：
妊娠本身就是一个变数极多的陷阱，涉及母儿双方，又无法获得随机对照研究证据，任何操作或药物都可能出现“叠加风险”。
专家点评：妊娠合并卵巢囊肿常规手术时机选择孕中期，这样既可以除外孕早期可能出现的生理性囊肿，也可以减少手术本身对妊娠的影响如流产等。目前腹腔镜技术的开展和技术的成熟，妊娠期腹腔镜手术可以安全有效的进行。但由于妊娠子宫会影响手术视野，故妊娠期腹腔镜手术最好在妊娠14-18周进行。术后不需要常规应用止痛药和抗宫缩药，仅在需要时使用。???????????????????
点评专家团（按姓氏笔画排序）：田秦杰教授冯凤芝教授刘欣燕教授杨剑秋教授冷金花教授黄惠芳教授樊庆泊教授
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摘自《协和妇产科临床思辨录》，作者授权发布。
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栏目编辑：李舒
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