美国学者Lozada在TheJournalofMinimallyInvasiveGynecology发表了关于输卵管卵巢切除术相关要点的综述，总结了近年来该术式的发展。
输卵管-卵巢切除术的手术指征是什么？
施行输卵管-卵巢切除术最常见的指征即单侧或双侧的卵巢囊肿或肿块。此外，输卵管卵巢脓肿，盆腔感染性疾病、严重的子宫内膜异位症（内异症）、严重的盆腔粘连或疼痛都是子宫切除术中实施BSO的指征，术前应对上述病情的严重程度进行充分评估，确定切除卵巢输卵管对患者利大于弊。
选择性BSO，指在子宫切除同时，无明确指征情况下的输卵管-卵巢切除术。预防性BSO指对有遗传癌症综合征的患者实施的双侧输卵管～卵巢切除术。对已无生育需求的35～40岁的女性来说，如果存在BRCA1或BRCA2突变，目前建议行BSO。
普通风险级和其他卵巢癌患者有相同的患病风险，1.4%左右高危风险级如存在BRCA1或BRCA2突变介于两者之间级有未生育、嗜烟、高龄、家族史等高危因素，但未达到「高危级」对40岁以上的携带上述突变的女性行BSO，对预防乳腺癌效果虽不如预防卵巢癌效果好，但依旧可明显降低发病率。
目前的研究表明，即使在绝经后，卵巢依然保有部分功能。「BSO+他莫昔芬」的组合对激素敏感型乳腺癌患者来说，效果要明显优于单独使用他莫昔芬，说明BSO对乳腺癌患者来说可以认为是一种激素治疗的辅助手段。
在无高危因素的患者中，小于65岁的病人应避免切除双侧输卵管和卵巢对于高龄、绝经后状态、未生育、乳腺癌或者卵巢癌家族史以及二次手术风险增加的患者倾向于切除双侧输卵管和卵巢，考虑到绝经前状态、骨质疏松且没有上述风险因素的情况，则倾向于保留卵巢输卵管-卵巢切除术的利弊怎么评说？
术中和术后急性并发症：已有的数据显示，子宫切除的同时切除输卵管和卵巢的额外操作不会增加并发症的发病率。
院内并发症：研究表明，在行子宫切除的同时，经阴道切除双侧卵巢和输卵管的院内并发症率升高，而经腹腔镜或开腹同时切除的与只切除子宫的院内并发症发病率持平。
远期并发症：绝经前女性表现出明显的血管舒缩性症状和性功能障碍，绝经后女性未表现出明显的血管舒缩性症状，但也表现出性功能的下降（可能和睾酮下降有关），术后可使用激素替代疗法来缓解潮热和阴道干涩等症状。一些研究显示，较保留卵巢的女性，BSO术后的患者的骨流失和骨密度减低加速，这可能都和雌激素的突然下降有关。
二次手术风险：初次手术时没有明确的卵巢病理状态的患者，在未来30年内二次手术的几率为9.2%，保留单侧卵巢的再手术风险是保留双侧卵巢的2倍多。通常患有内异症、慢性盆腔痛（CPP）、盆腔感染或其他良性病变的患者需要再手术。这些疾病通常发生在子宫切除术后5年内。
预防术后绝经，这种替代方法或可以考虑？
为预防手术后绝经期并发症，采取BSO的替代措施也是一种方法。
仅切除子宫并结扎输卵管，可降低34%的卵巢癌风险。双侧输卵管切除也可降低卵巢上皮恶性肿瘤的风险。妇科肿瘤协会推荐，在对普通风险级患者行子宫切除术时，可以选择性地切除双侧输卵管。为预防癌变切除单侧卵巢的手术方式目前存在争议。
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子宫切除术是非育龄期女性最常见的妇科手术，输卵管卵巢切除在子宫切除术中常常伴随出现。子宫内膜异位症、卵巢囊肿或盆腔感染的患者术中更倾向于施行双侧输卵管-卵巢切除术（bilateralsalpingo～oophorectomy，BSO），另外一个重要的手术指征即对高危患者预防乳腺癌和卵巢癌施行输卵管-卵巢切除术，但无论是预防性还是选择性切除都应充分权衡手术利弊。
手术技术要点
手术体位：通常采用截石位，如果子宫位置合适或者子宫已切除，可采取仰卧位。麻醉诱导前合适的体位摆放和足够垫料对关节、四肢的保护都对患者有益。
套管针（trocar）位置：
连线应大于子宫的轮廓和附件肿块的位置，具体情况应具体分析。约20%～28%有耻骨联合上横切口和40%以上有下腹正中竖切口的患者有脐部粘连，在这种情况下，可考虑经左上象限（Palmer点）、中上腹（Lee～Huang点）、或者剑突下途径进腹。但卵巢囊肿或肿块、严重的内异症、疑有严重的盆腔感染的患者，安全起见还是要避免在上述位置进腹。
套管针进腹时可选用成气腹后进腹、直接进腹、开放式进腹（Hasson式）等方式，尽管Hasson式可降低血管损伤，但目前还没有一种方式能成功避免所有可能造成的并发症。进腹止点应合适，避免损伤髂腹股沟神经和髂腹下神经（妇科手术中，这些神经的损伤率为5%）。在直视视野下，插入后部套管可以尽可能避免损伤上腹壁内血管。如图1。
图1套管针位于右侧时的视野。蓝色圆圈内指示圆韧带，黑色横线指示右侧输卵管，黑色星号指示髂外动脉
解剖要点：
盆腔血供丰富，L3～L5水平有左右髂总动脉，在骨盆上口出分为髂内、髂外两个分支，髂外动脉沿盆壁走行至腹股沟下方延伸为股动脉。髂内动脉，亦称为「下腹动脉」，远端分为前后支，延伸至盆腔内部，负责盆腔的全部血供。子宫动脉为髂内动脉的前干分支，沿骨盆侧壁向下向前潜行，穿行阔韧带基底部，于子宫峡部外侧约2cm处横跨输尿管至子宫侧缘，如图2。
图2盆腔动脉血管示意图
一般来说，大血管的损伤极少，发生率在0.01%～0.64%左右不等。卵巢动脉自腹主动脉分出，沿腰大肌前下行至盆腔，跨越输尿管与髂总动脉下段，随骨盆漏斗韧带向内横行，再经卵巢系膜进入卵巢内，如图3。
图3输卵管卵巢切除术中重要的解剖标志
进入卵巢门前分出若干分支供应输卵管，其末梢在宫角旁侧，与子宫动脉上行的卵巢支吻合。左右盆腔结构有所不同，由于乙状结肠的存在，左侧骨盆漏斗韧带相对难处理，所以为了充分暴露这侧的的韧带和子宫，往往需要将乙状结肠推至右侧，如图4。
图4左侧盆腔局部解剖。可见乙状结肠和左侧子宫
输尿管属于腹膜后位器官，外观与血管相似，且毗邻内生殖器官，分为腹腔部、盆腔部和膀胱壁内部。腹腔部从肾盂部延伸至骨盆上口，此部前方有卵巢动脉交叉下行，后方有生殖股神经延伸至腰大肌上方，在骨盆入口平面，右侧输尿管与在髂外动脉交叉，左侧与髂动脉交叉（Luschka法则）。左侧肠系膜下动脉沿子宫中间走行。
在妇科手术中，泌尿道总损伤率在1%～2%左右，腹腔镜下发生率高于开腹手术和经阴道子宫切除。仅输尿管损伤的发生率为0.05%～0.5%。泌尿生殖道损伤的风险因素有盆腔手术史、出血、内异症、较大盆块及肿瘤等。输尿管最常损伤的部位是接近骨盆漏斗韧带处，常发生在韧带盆壁分离时。预防损伤的主要措施是对周围解剖结构的清晰辨认和记忆，及使手术视野的关键部位暴露充足。术前植入输尿管支架可以使输尿管易辨认，但并不能减少子宫切除时输尿管损伤的发生率。
手术要点：
子宫切除术时切除输卵管和卵巢的术式多样，不一而同，术式选择应根据患者解剖、盆腔粘连情况、术者技能水平而定。
在BaggishKerram盆腔解剖及妇科手术图谱中，手术开始首先结扎和切断圆韧带，小心结扎Sampson动脉（有子宫和卵巢动脉分支组成的一支动脉，平行潜于圆韧带下），仔细分离圆韧带，向头部延伸腹膜切口，切开阔韧带一侧至暴露卵巢及骨盆漏斗韧带，充分去除腹膜后间隙的疏松结缔组织以暴露髂外动脉，辨认血管侧和腰大肌腹，最好能辨认出髂动脉在骨盆上口的分叉处。
于阔韧带中叶处辨认输尿管，确认其在血管分叉处前方交叉经过。用无损伤钳上提卵巢和输卵管，同时在骨盆漏斗韧带和子宫中间用剪刀开窗（冷分离），以增加二者距离。使用超声刀、双极电凝分离骨盆漏斗韧带至宫角。如果保留子宫就无需分离圆韧带，圆韧带还可作为重度盆腔粘连的指示标志。术中仔细辨识重要的解剖标志，可以减少术中并发症和不必要的创伤。
另一种方法是提起附件，仔细分离周围血管、盆壁和子宫，腹膜开窗确保骨盆漏斗韧带已分离，在卵巢下钳夹骨盆漏斗韧带，在非腹膜开窗处结扎该点。如图5、6。这项技术可以缩短手术时间，但也增加了破坏周围结构的风险，而且也容易因卵巢组织清除不干净发生卵巢残余综合征。如果骨盆漏斗韧带因为盆腔粘连或者较大盆块遮挡不能探及，可以适当切开子宫卵巢韧带，从子宫上分离出附件，为切除骨盆漏斗韧带腾出足量空间。
图5切断右侧骨盆漏斗韧带。LU：左侧子宫。
图6骨盆漏斗韧带切断后视野。星号处为骨盆漏斗韧带断端。
在分离左侧的时候，用无创钳将结肠推至右侧，使壁腹膜有一定的张力，沿结肠周围内脏冷分离。在腹膜后腔找到无血管组织钝性分离，方法如前所述，至腰大肌可见。应在看到左侧腰大肌后才横断左侧骨盆漏斗韧带，余下操作应在右侧处理完成后进行。
有乳腺癌病史或BRCA1/BRCA2突变的患者，应仔细在近卵巢2cm处结扎卵巢动静脉，这样可以保证卵巢组织被完整切除。为保证病理的完整性，卵巢和输卵管应该被完整切除后送检，不能只在每侧卵巢上少量取样送检。
如果术中并不切除子宫，应提前准备好内镜下取物袋，大小在10mm～15mm均可。取物袋进入腹腔时，单独开口或扩大套管针切口均可。从脐部出袋可减少神经损伤和出血。15mm的取物袋可尝试在无套管的帮助下从一个10mm的切口直接进入腹腔，这样做可不用再扩大切口。如果肿物为囊性的，应尽量一次性全部或部分倒入袋中。固体肿块应先用手在腹壁出口处提住取物袋口部，另一只手应将肿物适当挤碎，缩小体积后出袋，全程要保证取物袋的完整性。
下附手术简图（附图1～6）。
附图1热分离骨盆漏斗韧带
附图2切开阔韧带
附图3热分离输卵管和卵巢作为样本
附图4切除的卵巢囊肿（或输卵管卵巢标本）用取物袋一次性完整装入
附图5取物袋出腹壁
附图6取物袋出腹壁时剪碎标本（注意保持取物袋无破损）
附图6取物袋上提出腹壁
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妇科肿瘤分期宝典：淋巴转移图谱妇科恶性肿瘤分期有两种描述方式：FIGO（国际妇产科学联盟）系统及TNM分期系统，前者应用最为广泛，后者是基于临床及病理的分期系统。
妇科肿瘤TNM/FIGO分期中与淋巴结转移相关的内容总结如表1。
表1妇科肿瘤淋巴结浸润TNM及FIGO分期
卵巢癌淋巴转移途径：腹主动脉旁引流途径（最常见）、盆腔淋巴管引流途径（图1）、沿子宫圆韧带淋巴管注入腹股沟淋巴结（卵巢癌早期较少见）。
腹主动脉旁引流途径中，右侧卵巢癌转移的前哨淋巴结是主动脉腔静脉间淋巴结（第2腰椎水平），左侧卵巢癌转移的前哨淋巴结是左侧主动脉旁淋巴结（肾静脉后方）。盆腔淋巴管引流途径中，肿瘤细胞沿子宫血管卵巢支，至阔韧带及宫旁组织，注入髂外淋巴结。
随着疾病的进展，肿瘤细胞可突破前哨淋巴结进入膈上乳糜池及胸导管，并通过胸导管进入左锁骨上淋巴结。肿瘤细胞转移至纵隔可经过2种途径：通过腹膜后淋巴结或从腹腔经过膈膜（具有丰富的腹膜下淋巴管网）进入胸膜表面。
图1示意图显示了卵巢癌最常见的2种淋巴转移途径
影像检查：CT是诊断卵巢癌分期最佳的影像检查方法（图2），MR虽然也是一种重要的补充检查方式，但与CT相比，并没有提供更多的诊断信息。PET/CT在疗效评估与术后肿瘤复发中发挥重要作用（图3），同时与CT相比，它对腹腔外小转移灶更敏感。
图2女，65岁，冠状位对比剂增强CT显示双侧卵巢区软组织肿块（*），主动脉腔静脉间淋巴结肿大（箭，直径约13mm）。分期为N1或ⅢA（ii）
图3冠状位（a）及横轴位（b，c）FDGPET/CT显示卵巢癌复发并转移至主动脉腔静脉间淋巴结及腔静脉后淋巴结（a图白箭）。同时PET/CT利用药物浓聚能够清晰显示亚厘米级的膈脚后（b图箭）及主动脉腔静脉间（图a黑箭，图c箭）淋巴结
子宫内膜癌淋巴转移途径：与原发肿瘤发生部位有关，盆腔淋巴管引流途径是最常见的转移途径（图4）。肿瘤发生于子宫体中下段时，常经宫旁组织转移至闭孔淋巴结，即外侧途径（最常见）；肿瘤发生于子宫底及体上部时，常沿下腹部途径转移至髂内外结合部淋巴结，随后转移至髂总淋巴结及主动脉旁淋巴结；偶尔，肿瘤细胞会沿子宫圆韧带转移至腹股沟淋巴结。
图4子宫内膜癌盆腔淋巴管引流途径示意图。最常见的是外侧途径及下腹部引流途径。肿瘤细胞也可通过卵巢淋巴管转移至主动脉旁淋巴结
影像检查：MR是子宫内膜癌最佳影像检查方法。MR能够综合评估肿瘤肌层浸润深度、宫颈受累情况以及淋巴结转移情况，指导手术治疗。与MR相比，FDGPET/CT及CT在早期子宫内膜癌分期中并不能够提供更多诊断信息（图5，6）。未来，PET-MR也许能发挥更大的作用。
图5子宫内膜癌患者，女，80岁。冠状位对比剂增强CT显示主动脉腔静脉间淋巴结肿大并不均匀明显强化（箭）。分期为N1或ⅢC2。
图6子宫内膜癌患者。冠状位T2WI显示子宫肌层内局限性高信号，提示子宫内膜癌肌层浸润（箭头）。右侧髂外淋巴结转移，短径约9mm（箭）。分期为N1或ⅢC1。
宫颈癌淋巴转移途径：盆腔淋巴管引流途径（图7）为主，包括外侧途径、下腹部引流途径及骶前引流途径，前两者为主。闭孔淋巴结是宫颈癌外侧淋巴转移途径中的前哨淋巴结，肿瘤细胞可经此转移至髂外淋巴结；下腹部转移途径中，肿瘤细胞可沿髂内血管内脏分支转移至髂内外结合部淋巴结；骶前转移途径中，肿瘤细胞可沿宫骶韧带转移至髂总淋巴结中间组。
图7示意图为宫颈癌常见淋巴转移途径
影像检查：MR是宫颈癌最佳影像检查方法。MR能够准确评估病变位置、形态、大小、宫颈间质及周围侵犯以及淋巴结转移等（图8）。CT与MR检查宫颈癌淋巴结转移的准确性几乎相同。PET/CT检测淋巴结转移的敏感性及特异性优于其他影像检查（图9）。
图8女，52岁，宫颈癌患者。冠状位T2WI显示宫颈部软组织肿块（*），右侧输卵管受累，受累部以上梗阻（箭头），直肠及阴道受累。骶前淋巴结短径约8mm（箭）。在TNM分期中属于N1期，FIGO分期并未将宫颈癌淋巴结转移情况纳入范围
图9早期宫颈癌前哨淋巴结检测（ⅠB1期）。横轴位（a，b）及容积再现（c）SPECT/CT清晰显示右侧腹股沟前哨淋巴结以及左侧髂外淋巴结（包括一个微小淋巴结）转移灶。
阴道癌转移途径：与原发肿瘤发生部位有关（图10），肿瘤位于阴道上2/3可通过盆腔淋巴引流途径（外侧途径及下腹部引流途径）转移至闭孔淋巴结及髂内淋巴结；肿瘤位于阴道下1/3，可通过腹股沟浅表淋巴引流途径转移至腹股沟及股淋巴结。
图10示意图为阴道癌常见淋巴转移途径
影像检查：MR检查组织对比优于CT，是判断阴道癌分期简便无创的检查方法（图11）。
图11女，80岁，阴道癌。盆腔冠状位T2WI扫描显示上2/3阴道部不规则软组织肿块（箭头），左侧可见一肿大髂外淋巴结，短径约33mm（箭），并可见一偏心性囊肿（*）。分期为N1或Ⅲ。
外阴癌转移途径：腹股沟浅表淋巴引流途径（图12）。大隐静脉与股静脉汇合部淋巴结是该引流途径中的前哨淋巴结，肿瘤细胞经此前哨淋巴结转移至腹股沟深淋巴结，病变早期通常转移至同侧淋巴结，15%～20%患者中线结构阴蒂可受累，此时肿瘤细胞可经阴蒂转移至对侧淋巴结。如果同侧腹股沟淋巴结没有转移，则对侧腹股沟淋巴结或盆腔深部淋巴结转移的可能性很小。
图12示意图为外阴癌常见淋巴转移途径
影像检查：MR是外阴癌比较理想的影像检查方法，能够观察原发肿瘤浸润范围以及淋巴结转移情况（图13）。淋巴结良恶性鉴别最常用的判断方法是淋巴结短径，优于淋巴结形态评估，通常认为淋巴结短径＞10mm则恶性可能性大。
年Kataoka等提出将鉴别淋巴结良恶性的短径临界值降为5mm，最新FIGO及TNM分期均采用5mm作为临界值。对于肿块大于2cm的病变，腹部CT检查可帮助发现远处转移灶（图14，15）。
图13冠状位T2WI显示左侧外阴部肿块（箭头）及双侧淋巴结：腹股沟浅淋巴结短径11mm（左箭），对侧淋巴结短径3mm（右箭）。左侧外阴部及阴唇还可见片状水肿区。分期为N1或ⅢA（i）。
图14外阴癌患者冠状位CT显示双侧腹股沟浅淋巴结：右侧4个淋巴结短径分别为17mm、13mm、9mm及6mm，左侧2个淋巴结短径分别约8mm、5mm。分期为N2b或ⅢB（i）。
图15外阴癌患者，横轴位对比剂增强CT显示右侧腹股沟浅淋巴结肿大，其内不均匀强化，边界不清，高度可疑恶性。分期为N2c或ⅢC。
妇科恶性肿瘤淋巴结转移预后较差，熟悉淋巴转移途径、选用最佳的检查方法、了解淋巴结转移的影像特点，能够帮助临床准确评估肿瘤分期，指导临床治疗。
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