最近有点事忙，好不容易下定决心花一晚上把稿赶出来，结果折腾到凌晨脑袋有点晕，一不小心又信马由缰跑题了虎头蛇尾，连题目都不知道为什么缺了两个字，只好删档重练，以下略有增补，望读者见谅。
内脏疾病的皮肤表现skinmanifestationsofinternaldiseases是皮肤科的一个经典课题，大牛们相同题目的讲座我听过不少，但我今天要讲的东西相信国内还从来没有人提到过，这回在我自己的地盘上我畅所欲言，一是给老百姓们做科普，二来还是希望能传到某些人的耳朵里面去，以改变我国目前医疗卫生行业的某些现状。即我国“公立”医院越建越大，分科越来越细，检查化验手段越来越多，就医成本越来越高，但疗效并没有实质的改善，因为大家都在舍本逐末，医院诊疗水平的源头其实是门诊大楼最前线的导诊护士。
我今天分享的几个病例很多都是因为患者去错了科室而被延误诊治，有的是当事医生真的水平太臭（糊涂），另有些则是遇到了神棍医生被雁过拔毛（揣着聪明装糊涂），假使这些患者一开始就去对了科室则完全可以节省很多医疗与社会资源。而导诊这个事情连很多医生都糊涂得难以胜任，又怎能期望一个没有多少医学知识的护士去做呢？医院院长们真的是为了医院越建越大的吗？假如你们的初衷真是这样，为什么不先把导诊护士这个职位改善改善呢？我才当了几年医生就能悟得出来，你们走过的桥比我走过的路还多不至于悟不出来吧？今天我希望通过这医院院长们，医院诊疗水平最廉价有效的方案就是聘请一个牛逼的皮肤科医生在门诊分诊，而不是请一个长得漂亮的卫校毕业护士。下面转正题：
丁香园和爱爱医是国内知名的两个医学专业网站，但因为我国医学教育质量的低劣，两个网站上都充斥着医学渣（丁香园影像版是个例外，我很喜欢逛，该版牛逼人物的气场经电波远行千里仍然感受得到），如此上丁香园求医问药的老百姓们仅仅只是比诉诸百度（我早说过，珍惜生命远离百度）者略高明一丁点而已。
这种一个积分都没有，刚注册就发帖求解的一般都是患者，问来问去也多是些常见小病，以至于跟帖楼里自然也就蛇虫鼠蚁一窝，只要是识个字的人就敢胡诌一通，故奉劝各位患者还是医院面诊，至少坐在对面的医生什么水平还能有最低的保障，丁香园和爱爱医上面的黄绿医生并不比百度少。
以前在南京给孙建方教授抄方，每天都是全国各地的疑难罕见病人排队上门求医，现在回到珠海小地方为了保持一个keenmind我就不得不四处翻病例了，偶尔在丁香园上也能碰到些称得上case的。
这么个临床表现，给个中医可能还得把把脉、看看舌头、胡诌一番才能给出个“肾阴虚”之类的笼统描述。而给西医看，都不用读到博士，只要看过英文原版皮肤病学教材，不用等患者张嘴说话，一进门瞄一眼就知道是什么病。
可医院，医院，医院，都是全国著名的三甲，又如何呢？瑞金眼科的主治医生48小时诊断“双眼眼眶肿物”，我靠，这个诊断我就是没学过医也会下啊！读个小学识个字就行了，可给我们皮肤科医生瞄一眼有个48毫秒就足以得出诊断了。
到了长征，眼科医生玩不转，看到患者血常规里白细胞和血小板低就转给血液科，结果血液科的医生连骨髓穿刺都做了还是没能得出诊断……，这个可是你们血液科的疾病啊，专科检查化验都做了还不知道是什么病，让我们皮肤科的来告诉你们答案吧。
这种伴副球蛋白血症paraglobulinemia的血液系统疾病很多都有皮肤表现，一个是这个渐进坏死性黄色肉芽肿，此外还有播散性黄瘤、POEMS综合征、系统性淀粉样变病、冷球蛋白血症等等，这些病基本上给个读英文原版教材受正规西医培训的皮肤科医生看，单独望诊扫一眼均能得出确切诊断，无需任何检查化验。而穷尽中医年之典籍都没有只言片语提及这些疾病的症候，看中医再把脉、看舌头、手诊什么的也就都流于胡扯了。当然我从来都说相比中医神棍，西医学渣更常见，而在此例则是患者碰上了西医神棍。
除了皮肤科外，还有哪个学科的医生敢说自己能数出超过种疾病的？就眼科那一亩三分地，不知道是什么病难道还不知道不是什么病吗？不是你们科的疾病你们瞎折腾什么？还收住院做检查，请个20块的皮肤科会诊很难吗？医院的皮肤科医生肯定能识别出渐进坏死性黄色肉芽肿，可惜患者在门诊挂号时并没有被分诊到皮肤科而是给拐到眼科去了。
下面这例同样也是患者不幸遇到了一帮西医妇科的神棍
这是别的皮肤科医生发来会诊的病例，述患者因外阴黑斑跑去看妇科，结果妇科的医生把患者翻来覆去各种检查化验查了个遍也不知道是什么病，给我这个一眼大夫扫一眼不就是个典型的Dowling-Degos皱褶部网状色素异常嘛，临床诊断，做哪门子检查化验，撑死了做个皮肤病理活检即可。纯纯粹粹的皮肤科疾病你们这帮妇科医生瞎胡搞什么？你们妇科就那一亩三分地不知道是什么病难道还不知道不是什么病吗？转给皮肤科医生看也就是20元会诊费扫一眼的事情（当然认识Dowling-Degos病的皮肤科医生并不多），什么检查化验都不用做。
Dowling-Degos病以颈部、腋窝、肘窝、外阴等皱褶部位长这种网状黑斑为特征。
大家可能都吃过三文鱼肉，但并不一定知道三文鱼长什么样，Dowling-Degos病的皮损就很像三文鱼背，这种病你只要见过一次这辈子都不会忘。而如果你没见过只读书则很可能从书本文字到临床图片还不一定能对得上号，是谓“纸上得来终觉浅”。说句不好听的，中医书连个写意草图都欠奉，中医看皮肤病的望诊自然也就无从谈起。眼见为实，如果首先望诊就望错了，后面再把脉什么的也就无异于看天桥上戴墨镜算命的半仙了。
我在《看看日本人是怎么玩西医的——例举日本人命名的疾病及小议中国西医教育的缺失》一文中曾提及皮肤病学的学习方法：
1、没吃过猪肉可以但不可以没见过猪跑：皮肤科有成千上万个病，自己没见过没有直接经验很正常，为什么读书，读的就是间接经验。但是心理学讲记忆包括识记、保持、再现三个部分，有的人背书行但再现能力差，文字到图像对不上号或者对错号很正常。在目前这个资讯时代图片乃至艳照满天飞，没吃过猪肉可能没见过猪跑大体还是自己闭塞，googleimage一下各种疾病的典型和非典型表现均可信手拈来，写诊断前请先对对别人报道的病例看看对不对得上号；（我为什么老早就说“珍惜生命远离百度”，就是我早在年开始用googleimage搜病名时出来的真是那个疾病，而用百度搜病名出来的全是广告。因为某些众所周知的原因Google在中国被封禁了，这种愚民政策绝对是年以来最大的民智倒退）
血管瘤样纤维组织细胞瘤是纤维组织细胞瘤fibroushistiocytoma不是血管瘤好吧，这帮王八蛋不单是只知道个血管瘤看什么都像血管瘤，明显语文也没学好不知道什么是定语。我为什么厌恶中医，并不是我否认存在确实能解决某些临床问题的牛逼中医，而是中医已经普遍成为神棍们的外衣，给人民带来的伤害远大于个别牛逼中医带来的益处。高中政治教的哲学就讲事物都有两面性，要抓住主要矛盾……。我国西医则是学渣非常多，但只要领导人们有决心，在源头上抓好医学本科教育培养学霸，而不是现在舍本逐末延长教育周期抓学渣们去规范化培训（靠谱的人你不培训他也靠谱，不靠谱的人你培训到80岁他也还是不靠谱），假以时日必能有所改善。
像Dowling-Degos病这种外阴发黑的病导诊护士分诊时不分给皮肤科分给内分泌科也能算是答对一半，内分泌科原发性肾上腺皮质功能减退，体内激素水平降低，ACTH升高引起的Addison病就是外阴等间擦部位黑变的，而分去给妇科医生看那就完全是“头疼医头，脚疼医脚”的外行表现了。当然卫校里并不会教护士们Dowling-Degos病和Addison病，连医生都不一定懂的病她们不懂情有可原，但让她医院院长们的重大失误了。
说起导诊护士这个职位完全就是个中国特色，医院也是中国医疗体制的特色一样。老外只有急诊科会有分诊护士triagenurse，干的是按伤病员的轻重安排就诊的先后次序，而并没有类似中国门诊的导诊护士，为什么？因为老外的医疗体制是分三级的，医院看全科医生generalpractioner，全科医生能处理的就处理，处理不了的再转介患者给相应的专科医生看，也就是说老外导诊的工作是全科医医院就已经完成了的（这也是我经常做的），而不是让一个没有什么医学知识的医院门口导诊（尼玛这简直就是画虎不成反类犬的笑话，一如我国教育体系培养出来的中国式西医一样，开的是西药可骨子里还是中医的那套思维）。
香港和澳大利亚的执业医师考试是要考写转诊信referrals的，中国的执业医师考试并不考这个，因为这个活让护士们给抢了，哈哈，中国特色。来我这看过病的患者可能都知道，我经常写转诊信医院内分泌科，或者写转诊信介绍患者去市皮防所做病理检查。金域医学检验中心知道我通病理，曾经来人游说我设个点，我说没必要，需要做病理的患者我都介绍去市皮防所了，那里也是你们的点，在我这加点并不会给你们创造更大的市场份额而只是浪费医疗与社会资源而已。
讲完中国医疗体制特色产物——导诊护士之后，医院。医院会越建越大？这个原因很多人都心知肚明，但要明说搞不好得先拆水表。总之就是有些人“又想马儿好，又不让马儿吃自己家的草”，而是让马儿自己去社会上找草吃，医院就越建越大了。因为没有三级诊疗制度，医院才有越多的患者来看，才越多草吃。医院人民养啊，你以为靠XXX？你们医院门诊上摩肩接踵，财如流水，其实绝大部分都是在负债经营，先使未来钱啊，建大了才有钱，有钱再扩建。医院院长们每天多医院，如何逼良为娼让手下的医生们去社会上找钱，而不是真正医院的诊疗水平。临床上尤其是皮肤病，真的是绝大部分患者一进门医生扫一眼诊断就已经确立了，但还要打发患者去做各种各样的检查化验，并不是患者真的需要那些检查化验，医院要发展，领导们还得吃饭。
以我比较熟悉的病理科举例，医院共用同一个病理诊断中心，即经济学所谓的服务外包，这样能极大地节约社会运营资本，而我国则是医院都自建一个病理科，然后随便一个阿猫阿狗疾病管它有没有用都切个病理，医院建大了，患者钱花多了，但病该诊断啥该咋治并没有任何变化。说白了就是钟南山院士所讲的“医院公益性”的问题，怎么解决？医院已经建到那么大了，拆了？呵呵，医改搞得那么地动山摇还不如回过头来把最基本的工作做好。取消导诊护士一职专门成立个有中国特色的导诊科，一周每天全院最牛逼的医生轮流坐诊。当然最靠谱的还是皮肤科医生，因为望闻问切、视触叩听四诊，有哪个学科敢说能像皮肤科一样独霸望诊或者视诊一诊的。
在我国皮肤科一直是个被忽视的小科，一些在大内科大外科混不下去的人不需经过任何培训，今天包裹一打明天就变皮肤科的人了。可是在美国，申请皮肤科住院医生的考试分数要求在21个学科专业里是平均分第二高，最高分第一高的。只有精英才能从事皮肤科专业，因为皮肤科虽然好混日子，但真要干好，比其它任何学科都难。即除了皮肤科还有哪个学科专业的医生敢说自己能数出种病的，而且我们皮肤科除了自己的疾病，还经常要负责给其它学科专业的医生们擦屁股，我下面慢慢举例。
比如说内分泌科或者外科之类收治这么一个老年糖尿病患者，头皮红斑、斑块、结节，容易破溃出血，其它科室医生的诊疗思路无非就是患者糖尿病继发皮肤软组织感染，游走性丹毒之类的，调调血糖轮轮抗生素就好了，结果肯定就是吃不了兜着走。我医院皮肤性病科顾黎雄主任在全院大会诊上就给皮肤科长了脸，典型的（老年头面部）血管肉瘤senileangiosar北京哪家治白癜风最好哪家医院看白癜风好
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