昨天的病例经过投票，绝大部分筒子还是支持一元论，卵巢癌广泛转移or卵巢、腹膜、肺、淋巴结结核。虽说从鉴别诊断的思路我们需要从一元论开始考虑，但是疾病往往很复杂，二元、三元的情况也很多。我们来分析一下如何诊断这个病例。
病例特点
年轻女性，主诉月经量增多和下腹痛2月，伴痛经，血清CA明显升高，影像学发现左附件肿物及腹膜、网膜广泛病变。这样的病史很容易想到卵巢癌广泛种植转移。虽然患者很年轻，而卵巢癌的高发年龄是60岁以上，但根据美国的流行病学调查，小于20岁的卵巢癌发病率为0.2-0.4/10万，20-29岁发病率为1.8-2.2/10万[1]。因此，即便患者只有21岁，卵巢癌仍然是需要考虑的。
另外，患者有痛经病史，发现附件肿物，CA升高，卵巢巧克力囊肿也是可以考虑的鉴别诊断。
PET/CT特点
PET/CT上病变累及了多部位，分别具有以下特点：
双肺内多发代谢轻度增高微结节，分布于外周肺野且在支气管血管束末端，形态为典型的树芽征，意味着存在经小气道播散的感染性病变，而不是血行播散的病变（虽然血行播散的病变也可以分布在支气管血管束末端，但会分布的比较分散、随机，不太会这样集中的排列成簇状形成树芽征）。另外右肺中叶有一个较大的病灶，与胸膜宽基底相接，周围伴有少量边界不清的磨玻璃影，也是一个炎性结节伴周边渗出的表现，转移瘤会更圆、更光滑。另外所有结节代谢都增高，加上树芽征，说明感染性病变处于活动期。
纵隔多发代谢增高淋巴结，以左侧为主并且延伸至锁骨下。CT图像上部分淋巴结密密度不均匀，内部可见比较明显的低密度区（请看下面红箭头）。这么小的淋巴结中央出现低密度区，说明存在坏死、囊变等，常见的几种情况是淋巴结结核、鳞癌淋巴结转移、粘液腺癌淋巴结转移。
左附件区肿物代谢明显增高，并且增高程度大体比较均匀，CT平扫上密度也比较均匀，不是明显的囊实性病灶。另外盆腔有少量积液。
这样的表现可以除外卵巢巧克力囊肿（先不论其它部位的病变），因为巧囊是因为异位的子宫内膜反复出血、机化、形成炎性包裹而成，若伴有炎症代谢可增高，但病灶通常密度不均，代谢也不均匀，不会是一个均匀的实性肿物。
腹盆腔的网膜、肠系膜及腹膜广泛代谢增高，病变比较弥散，CT上可见大网膜和部分肠系膜增厚、模糊。病变分布以覆盖在小肠表面的肠系膜更明显，大网膜有病灶（请看下面红箭头）但与下腹部和盆腔肠系膜病变相比，病变较轻。这些病变说明什么问题我们后面再分析。
回盲部内侧有几个伴明显钙化的淋巴结，无代谢活性。这个特点代表的意义我们后面讨论。
鉴别诊断
前面我们分析了，肺部病变是最具有特征性的，为活动性感染（比如结核）；纵隔淋巴结可以是淋巴结结核，也可以是转移（卵巢癌可为粘液腺癌）；卵巢和腹盆腔广泛病变待定。若以一元论考虑，那么很简单，肺、淋巴结、卵巢结核及结核性腹膜炎。但是很多时候临床情况并不是这么简单，而且在做PET/CT检查的人群中肿瘤比例相当高，加之考虑到患者后续的诊治策略的问题，最坏的情况肯定是需要先考虑到的。也就是说，我们需要有足够的把握把卵巢癌转移合并肺结核的情况除外，最终才能下全身广泛结核感染的诊断。下面我们就来寻找证据。
卵巢上皮癌中，肿瘤细胞很容易脱落形成腹膜种植转移，由于重力因素，首先会聚集在子宫直肠陷凹，再依腹水的流动方向结肠旁沟、膈下、大网膜、肝表面、小肠表面、膈下间隙（右侧多于左侧）、小网膜囊、肝门、肝叶间裂、肝胃韧带等种植，所以腹水是腹膜种植转移的媒介。虽然腹水并不是特异性征象，但大多数卵巢癌若广泛种植转移，往往伴有大量腹水。本患者从最初就诊至今，腹水量一直较少，此次PET/CT也只见到盆腔少量积液（在未抽取过腹水的情况下），不太符合典型卵巢癌的特征，反而与干酪型的结核性腹膜炎特点比较相符（注意结核性腹膜炎也有腹水型，即伴大量腹水）。
卵巢癌手术的标准切除范围包括子宫双附件（结合是否保留生育功能）、大网膜、阑尾，以及腹水细胞学检查。之所以要切除大网膜而且是全网膜切除，正是因为卵巢癌在大网膜上种植转移最明显，切除是为了达到肿瘤减灭的目的，当然其它部位也会种植，术中往往是取活检进行分期。而前面提到了，这个患者大网膜病变相对没有那么重，在全腹盆病变已经广泛成这样的情况下，还没有形成大网膜饼，这是很可疑的。另外还有一点，腹膜、网膜及肠系膜病灶分布比较均匀、弥散，没有形成比较明显的灶性结节或条片，也是卵巢癌不太典型的地方。
回盲部内侧肠系膜上有几个钙化淋巴结，且基本无代谢活性。首先需要说明一点，有钙化并不说明一定是陈旧性结核或其它炎症，肿瘤转移灶伴钙化的情况也非常多，比如乳腺癌、甲状腺癌、消化道粘液腺癌、卵巢癌、黑色素瘤等等，并且卵巢癌转移灶可以伴非常广泛的钙化，因此并不是看到钙化就是结核。但是非常重要的一点是，钙化的淋巴结没有代谢活性，说明肯定不是转移淋巴结（在其它病灶代谢都明显增高的情况下）。所以回盲部内侧肠系膜的淋巴结只能是陈旧性的，很可能是既往结核感染的证据。另外一点，腹部结核的结核菌通常是呼吸道的结核菌经吞咽进入消化道，结核菌在肠道被吸收的部位多是回盲部和十二指肠，这个患者的这些陈旧性淋巴结恰好在回盲部内侧系膜，与结核的特点也相符。
另外，大多情况下卵巢癌若已转移如此广泛，血清CA通常会更高，达U/ml以上，这位患者CA为U/ml似乎“偏低”一点。不过这也仅仅作为非常次要的参考，不是很可靠的诊断依据。此外CA是体腔和苗勒氏管上皮细胞的一种跨膜糖蛋白，累及这些上皮的病变均可有CA增高，具体不表。
肺内我们已经明确是感染性病变，并且病变活动（高度怀疑结核），纵隔淋巴结也很可能为同源。虽然肺内病变与腹盆腔病变相比代谢较低，但需要考虑到PET的“部分容积效应”。微小病灶的代谢虽不是那么高，但若将其“放大”成大病灶，SUV会呈数倍增高，这个技术问题以后我们再详细讨论。那么肺和纵隔病灶与腹盆腔病变的代谢程度是匹配的，考虑同为结核也完全能够解释全身的情况。
虽然病历中记载患者否认了既往的结核病史（不支持第3条分析的腹部陈旧性结核），但是影像诊断并不能被临床牵着走（虽然病史、化验检查非常重要），我们需要自己来判断哪些证据可靠，就像如果病历中记载了查体腹部有揉面感（结核性腹膜炎的体征），可以凭这一点诊断结核吗？当然不行，且不论查体的住院大夫的手感是否可靠了，揉面感本身对于结核就是个不太靠谱的体征。影像结论应以影像特征为主要依据作出诊断。那么从病史和其它辅助检查中还可以寻找什么支持证据呢？T-SPOT.TB是其中一个，我们查阅了患者的血清T-SPOT.TB，A＋B总数为SFC/MC（以上强烈提示活动性结核的存在）。
综合以上依据，我们考虑腹盆腔病变与肺内及纵隔病变为同一性质，考虑肺结核、纵隔淋巴结结核、结核性腹膜炎、卵巢结核。之后患者做了腹腔镜下探查，取了左附件病灶和腹壁结节活检，病理为肉芽肿性炎伴多核巨细胞及大片坏死，考虑结核等特殊感染。医院抗痨治疗至今8个月，复查胸腹盆CT病变明显好转。
PET/CT要下良性病变的结论是有难度的，需要充分考虑到各种恶性的可能，进行分析，一一除外，加上符合所考虑的良性病变特征，才能够下这样的诊断。我们的病例已经发了10期，各位可在查看历史消息中查阅以前的病例，谢谢支持～
病例提供：医院核医学科施常备
作者：医院核医学科胡桂兰
罗亚平
审阅：医院核医学科程午樱
参考文献：
1.Epithelialcarcinomaoftheovary,fallopiantube,andperitoneum:Epidemiologyandriskfactors.UptoDate.
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