游泽山主任医师中山一院妇科
发表时间：-06-30
月经过多很常见，月经过多的原因也很复杂，有功能性子宫出血，也有器质性子宫病变。但月经过多合并下肢深静脉血栓的病例并不多见。我们曾经碰到过几例这样的病人，现将其中一例拿出来讨论。希望通过相互的交流，对年轻的医生有些小帮助。
患者50岁，月经过多半年，医院拟诊功能性子宫出血用大量的口服避孕药治疗。二周前发现右下肢肿胀、疼痛，医院做双下肢血管的彩色B超，发现右下肢深静脉血栓，予停用口服避孕药，使用拜瑞妥抗凝治疗。三天前月经来潮，月经量明显增多，血流不止，严重贫血，医院输血后转来我院进一步治疗。当时病人的血色素才4点几克，重度贫血。阴道检查发现宫颈口有活动性出血。阴道B超：子宫明显增大，子宫后壁见一低回声区5*6公分，边界欠清，提示子宫腺肌瘤并子宫腺肌症可能性大。现在我们讨论一下，这个病人应该如何处理？
我们当时的处理是：由于病人当时贫血严重，马上给病人补液输血，因为考虑有活动性出血，在纠正贫血的同时，加强宫缩，并予以刮宫和放置宫腔球囊。刮宫后，阴道出血明显减少，24小时后拔除宫腔球囊，阴道出血不多，继续加强子宫收缩和抗凝治疗。为了防止再次月经过多，予以皮下注射抑那通3.75mg。二周后无阴道出血，下肢肿胀明显好转，复查下肢血管彩超，提示血栓吸收好转，带口服抗凝药出院。
针对这个病人的处理，我们一起来分析一下：更年期功血的病人，我们多用孕激素治疗，使用口服避孕药也不违反用药的原则。避孕药有两个作用，一方面是抑制垂体产生促性腺激素，抑制排卵，抑制卵巢产生雌孕激素，从而抑制子宫内膜的增生。另一方面是避孕药中孕激素可以让增生的子宫内膜转化为分泌期的子宫内膜，故避孕药有调经止血的作用。但如果是器质性的病变，如果不排除子宫内膜癌，或者癌前病变就有可能耽误病情。另外，有高血压，高血脂，糖尿病，有脑梗，心梗，静脉血栓病史，年龄偏大，又抽烟的女性，不宜服用大剂量的避孕药，以免诱发血栓性疾病。
像这个病人，引起月经过多的原因是子宫肌瘤并子宫腺肌症。使用口服避孕药也不是不可以，因为子宫腺肌瘤并子宫腺肌症，可采用假孕疗法。但不巧的是，这个病人在使用大剂量口服避孕药时，出现了下肢深静脉血栓，这不得不说口服避孕药可能就是这个病人深静脉血栓的一个诱因。当病人出现深静脉血栓后，医院医生考虑血栓和避孕药有关，就停了避孕药并加上抗凝药。结果病人来月经时就出血不止，并导致了严重的贫血。医院除输血对症处理外，觉得处理上有困难，医院转送。
转来我院后，我们也觉得不好处理，停用抗凝剂吧！下肢深静脉血栓还处于亚急性期，担心停用抗凝剂，血栓的病情会加重，下肢深静脉血栓不可怕，万一血栓脱落，导致肺栓塞倒是致命的。止血药更加不能用，孕激素能止血，也担心对血栓的影响，也不敢用。所以，只能刮宫止血。有人会问，刮宫是手术操作，在没有停用抗凝剂的情况下，会不会出血多？
回答是肯定的，在没有停用抗凝剂的情况下刮宫肯定会出血多？但不刮宫，子宫内膜不规则剥离，子宫不能很好收缩，子宫螺旋动脉不能很好关闭出血会更多。而且在刮宫时加强宫缩，刮宫的时间不是太长，估计出血是可控的。刮宫后发现宫颈口仍有活动性出血，我们就上了宫腔球囊，也就是16号的导尿管，因为子宫腔比较深，我们注入生理盐水30ml，并用两把宫颈钳钳夹宫颈口。宫腔球囊是24小时取出的。取出球囊前我们是点滴缩宫素加强宫缩，先放掉球囊内一半的液体，观察十分钟，看有无活动性出血，如无活动性出血，才放掉球囊内所有的液体并取出球囊。
下肢深静脉血栓的治疗主要是抗凝，溶栓，和手术治疗。我们几例下肢深静脉血栓合并月经过多的病人，都没有采用溶栓治疗，也没有一例行外科手术治疗。都是抗凝治疗，看来病人自身的溶栓能力都是很强的，定期复查深静脉的B超，表明下肢深静脉的血栓在抗凝治疗下多能自行溶解，真正需要手术治疗的并不多见。当然，深静脉血栓的治疗还是请血管外科会诊，他们更有经验。
由于深静脉血栓的治疗需要一定的时间，病人月经过多的病因并没有除去，子宫腺肌瘤及腺肌症依然存在，如果我们不采取进一步的措施，在深静脉血栓治疗期间又可能出现月经过多，还有大出血的风险。后来我们科内讨论，决定给病人采用GnRH-a治疗。每月一次，连续使用三个月，待下肢深静脉血栓消失后，再给病人做手术。尽管GnRH-a有点火效应，但短期内，卵巢也不会因为有大量促性腺激素的释放而分泌大量的雌孕激素，更不会短期内有明显子宫内膜增生。这个病人在治疗深静脉血栓期间，由于同时使用GnRH-a，没有再出现月经过多的情况，下肢深静脉血栓在抗凝治疗下也慢慢吸收，三个月后给病人做了腹腔镜，行了全子宫切除，手术顺利，术后恢复良好。
月经过多很常见，但合并下肢深静脉血栓的患者并不多见。希望我们的经验能帮到更多的病人。当医生是活到老学到老，老医生也会遇到新问题，只有我们谦虚谨慎，集思广益，多一点交流，多一点讨论，我们的处理可能就更科学，更合理。否则，我们就会顾此失彼！导致一些我们不愿意见到的并发症！或者给病人带来一些不应有的伤害！
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作者：游泽山（医院妇产科）
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