卵巢病变的超声诊断
第四节恶性卵巢肿瘤
一、卵巢肿瘤的良恶性鉴别诊断
恶性卵巢肿瘤占妇科恶性肿瘤的25%，在女性致死性癌症中排第4位。由于恶性卵巢肿瘤起病隐匿，早期无任何症状，大约3/4的病例在发现时已是晚期，而其生存率又取决于最初发现时的期别和组织学分级，故被喻为沉默的杀手（silentkiller）。因缺乏特异性的筛查方法，其早期诊断率很低，如果早期诊断率能够从20%提高到80%，卵巢癌的死亡率将会下降一半。美国国立癌症研究院批准在有卵巢癌高危因素的人群中将超声检查和癌胚抗原（CA）检测作为恶性卵巢肿瘤的常规筛查方法，而经阴道超声和经阴道彩超都作为卵巢癌联合筛查计划中的一部分。超声筛查方案对于高危人群有很高的效率。根据临床、手术和病理结果，采用FIGO()制定的分期标准来估计预后和疗效，见表11-4-1，超声检查可疑恶性卵巢肿瘤时，可根据病灶及其周围病变粗略判断期别。表11-4-1原发性卵巢恶性肿瘤的分期（FIGO,）Ⅰ期肿瘤局限于卵巢Ⅰa肿瘤局限于一侧卵巢，包膜完整，无腹水Ⅰb肿瘤局限于两侧卵巢，包膜完整，无腹水ⅠcⅠa或Ⅰb肿瘤，包膜穿破，或腹水找到恶性细胞?Ⅱ期一侧或两侧卵巢肿瘤，伴盆腔内扩散??Ⅱa蔓延和（或）转移到子宫和（或）输卵管Ⅱb蔓延到其他盆腔组织ⅡcⅡa或Ⅱb肿瘤，但卵巢表面有种植；或包膜破裂；或腹水中有恶性细胞?????Ⅲ期一侧或双侧卵巢肿瘤，盆腔外腹膜种植；后腹膜、腹股沟淋巴结阳性；或肝转移Ⅲa仅有显微镜下盆腔以外腹膜种植的依据；淋巴结阴性Ⅲb腹膜表面种植，直径小于2cm.；淋巴结阴性Ⅲc腹腔表面种植，直径大于2cm；或后腹膜、或腹股沟淋巴结阳性Ⅳ期一侧或双侧卵巢肿瘤有远处转移；胸水有癌细胞；肝实质转移恶性卵巢肿瘤种类繁多，组织结构及来源更为复杂，但声像表现有一定的共性，且各种类型的恶性卵巢肿瘤发展到一定阶段均有相似的声像特征。1．二维超声表现：恶性卵巢肿瘤二维声像错综复杂、形态多样，声像分类上大多表现为Ⅳ型和Ⅴ型，少数表现为Ⅵ型，极少数为Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型。Ⅳ型多为囊实性，可呈囊性为主或囊实各半，类圆形或椭圆形，形态可不规整，囊壁厚薄不均，内部回声实性与囊性夹杂，无回声囊腔内有乳头或菜花样实性回声突起；Ⅴ型和Ⅵ型为实性，形态不规整，椭圆形或肾形，包膜大多完整，内部回声杂乱，伴均匀实性或不均匀实性回声，强弱不等，在实性回声中夹有大小不一、类圆形或不规则形的无回声区。除肿瘤本身的表现外，盆腹腔内腹水征是恶性卵巢肿瘤的常见合并征象。2．彩超表现：肿块的囊壁、囊内间隔上或实性区内可显示丰富的条状、网状或小片状血流信号，应用频谱多普勒在肿块内部常可记录到低阻力型动脉血流频谱，RI常小于0.40，在肿块边缘部分血流信号较明亮处可记录到较高速血流，最大流速PSV多大于15cm/s。1．临床鉴别：早期恶性卵巢肿瘤靠影像学检查和术中肉眼标本检查难以分辨，最终确诊还是要依靠病理诊断。较大的肿块需综合临床表现、影像学特征、实验室检查等作出初步的术前诊断，见表11-4-2。表11-4-2良性与恶性卵巢肿瘤的鉴别要点
鉴别内容良性肿瘤
恶性肿瘤
病史
病程长，逐渐长大
病程短，迅速长大
体征
单侧多，活动，囊性，表面光滑，一般无腹水
双侧多，实性或半实性，表面结节状，伴腹水，多为血性，可能查到癌细胞
一般情况
良好
逐渐出现恶液质
肿瘤抗原（CA）
正常
升高
二维超声
回声类型
Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型
Ⅳ型、Ⅴ型和Ⅵ型
肿瘤壁及分隔
边清、壁薄、分隔细而均匀
壁厚薄不均，分隔粗细不均
内部回声
较单纯，液性暗区为主，内壁光滑，实性部分边界清晰
内回声杂乱，实性回声区呈块状不均质，囊性与实性区分界不清，回声多样
彩超表现
血流分布
无或少量血流，分布在包膜或细隔上
包膜或实质部分血流丰富
血流阻力指数（RI）
＞0.40
≤0.40
最大血流速度（PSV）
＜15cm/s
≥15cm/s
转移灶
无
Ⅲ期以上能发现转移灶
2．二维声像鉴别：根据本章第一节表11-1-2可初步推测卵巢肿瘤的良恶性，也可采用经阴道超声卵巢肿块评分系统，见表11-4-3，良性卵巢肿瘤平均1.8分，低度恶性或临界恶性为3.9分，恶性为5.6分；当应用大于或等于3分作为诊断恶性的分界值时，诊断的敏感性为96.8%，特异性为77%，阳性预测值为29.4%，阴性预测值为99.6%。表11-4-3附件肿瘤超声评分（Lerner，）
0分
1分
2分
3分
囊壁结构
光滑；或少许不规则
实性
乳头状突起≥3mm
声影
有
无
分隔
无或细分隔
厚
回声性质
弱、低回声或肿块中心孤立实性回声（例如畸胎瘤内实性回声）
混合性回声或高回声
3．彩超辅助鉴别：恶性肿瘤新生血管生成学说是利用彩色多普勒超声诊断肿瘤良恶性的病理基础。即恶性肿瘤释放一些血管生成物质，刺激瘤内新生血管生长，恶性肿瘤新生血管的血管壁缺乏平滑肌，使其行为像毛细血管；另外出现动静脉吻合、瘤内血管湖的形成，等等，使瘤内血流速度增加、血流阻力下降，这些特征构成了利用彩超检测肿瘤内的血流、鉴别肿瘤良恶性的病理基础。如果在不应有血管的区域出现了血流信号，以及检测出该血管属于低阻力循环或高速血流的话，就应高度怀疑恶性的可能。因此对于卵巢肿瘤的血流动力学分析应主要观察血流信号的分布和检测血流动力学指数。（1）血流信号分布：肿瘤中心部的血管为瘤细胞刺激而产生的缺乏平滑肌的新生血管网，多位于肿块中心、分隔及乳头实性成分内，是肿瘤中心部特殊血管分支。恶性肿瘤除周边有血管包绕外更具特色的是肿块中心部位、间隔内及乳头样实质成分内的新生血管网，排列杂乱，此点与良性肿瘤的血管多位于肿块包膜及周边、呈规则排列不同。（2）血流动力学指数：恶性卵巢肿瘤阻力指数RI值介于0.25~0.40，RI值可以帮助判断肿瘤的生长和恶性程度；搏动指数PI值＜1.0也可作为预测恶性肿瘤的标准；收缩期峰值流速，即最大血流速度（PSV）因与血管生成因子呈正相关，当其大于40cm/s时，应注意恶性的可能。注意：二维声像与彩超联合判断恶性卵巢肿瘤比任何单项指标具有更高的准确性。盆腔双合诊对附件肿块的检出有重要的意义，简便实用，是筛查肿瘤的重要步骤，但经验性强，且无法检出卵巢内小的病灶。CT、MRI对小病灶的识别有较高的敏感性，但其操作的复杂和价格的昂贵使其无法用于筛选和早期发现恶性卵巢肿瘤。应用超声辅助检查可以发现卵巢肿瘤，其中有1/3是妇科双合诊未能检查出来的。对于绝经后妇女，超声检查更显其重要性，绝经后卵巢常小于15mm，而患者肥胖、多产及使用激素替代疗法等更使卵巢难以扫查到，绝经后经阴道超声卵巢的显示率仅为60%。绝经后妇女卵巢内肿块小于5cm时，有3%是恶性，完全囊性则恶性率小于1%~2%。单纯采用肿瘤标志物CA筛查和预测早期卵巢癌敏感性低，应用超声检查联合CA对绝经后妇女进行卵巢癌筛查，特异性可达99%。目前可以认为，经阴道超声能够检测出早期卵巢癌，且优于单纯采用妇科检查和CA检测。二、常见恶性卵巢肿瘤超声表现恶性卵巢肿瘤种类繁多，病理结构复杂，部分恶性、临界恶性或早期恶变的肿瘤在二维声像上有一定的特点，可以帮助判别其类型。但晚期癌肿超声表现极为相似，难以判断病理类型，在此对照病理表现，仅列出临床常见、超声表现上较有特征性的种类。以囊实性回声为特征的恶性卵巢肿瘤包括：浆液性囊腺癌和粘液性囊腺癌、未成熟畸胎瘤和成熟性畸胎瘤恶变、子宫内膜样腺癌；以实性肿块为表现者包括：颗粒细胞瘤、无性细胞瘤、内胚窦瘤、睾丸母细胞瘤、恶性勃勒纳瘤、克鲁根勃瘤。（一）浆液性囊腺癌和粘液性囊腺癌卵巢囊腺癌（ovariancystadenocarcinoma）包括浆液性囊腺癌和粘液性囊腺癌，前者为卵巢恶性肿瘤中最常见者，占40%，一半病例为双侧，表面光滑或有乳头状物，灰白色，切面为多房，腔内充满乳头，常伴出血坏死，囊液混浊，见图11-4-1，肿瘤呈乳头状生长，乳头上皮细胞明显增生。后者占恶性卵巢肿瘤的10%，单侧多见，瘤体较大，囊壁可见乳头或实质区，质地脆，粗天鹅绒样或乳头状，切面多房，囊液混浊或血性，见图11-4-2。腺体细胞明显异型，分泌粘液可形成细胞外湖。临界恶性是指上皮细胞有增殖活跃及核异形，表现为上皮细胞层次增加，但无间质浸润，是一种低度潜在恶性肿瘤，生长缓慢，转移率低，复发迟。肿瘤内同时含浆液性和粘液囊腺癌成分，或肿瘤病理为腺癌，无法分浆液性或粘液性，为混合性囊腺癌和混合性腺癌。可分为高分化、中等分化和低分化腺癌。
图11-4-1浆液性囊腺癌标本
图11-4-2粘液性囊腺癌标本
1．二维声像：声像上难以区别浆液性抑或粘液性囊腺癌，均表现为囊实性肿块。回声类型多为Ⅳ型或Ⅴ型，回声杂乱，有囊性为主、实性为主以及囊实混合性回声。囊性为主的肿块囊壁较厚而不均，有粗细不均的分隔，囊液常呈无回声，有囊内出血时呈不均质低回声，实性为主则囊内壁实性块状突起，中部可见大小不等的囊性区，乳头向外生长时肿块边界难辨。见图11-4-3、图11-4-4、图11-4-5、图11-4-6。粘液性囊腺癌有时具有多隔分房、囊性区内有含粘液的密集云雾状低回声等特征，与浆液性者有所不同，见图11-4-7、图11-4-8、图11-4-9。混合性腺癌也表现为囊实性肿块声像，其肿瘤的实性成分愈多，意味着分化程度愈低，见图11-4-10。2．彩超表现：囊腺癌彩超有共同的表现，表现为肿块边缘、间隔上和中央实性区可见到丰富血流信号，可记录到低或极低阻力频谱，RI≤0.40，边缘则有较高速血流，最大流速常大于30cm/s。见图11-4-11、图11-4-12、图11-4-13。
图11-4-3浆液性囊腺癌（囊性为主）声像
图11-4-4浆液性囊腺癌（实性为主）声像
图11-4-5浆液性囊腺癌（囊实性）声像
图11-4-6浆液性囊腺癌（乳头表面生长）
图11-4-7粘液性囊腺癌（囊性为主）声像
图11-4-8粘液性囊腺癌（实性为主）声像
图11-4-9粘液性囊腺癌（囊实性）声像
图11-4-10卵巢低分化腺癌声像
图11-4-11浆液性囊腺癌彩超表现与血流频谱
图11-4-12粘液性囊腺癌彩超表现与血流频谱
图11-4-13低分化腺癌彩超表现与血流频谱
（二）未成熟畸胎瘤和成熟性畸胎瘤恶变未成熟畸胎瘤（immatureteratoma）好发于儿童和青年妇女，较罕见，临床上有AFP升高的表现。瘤体较大，含有2~3胚层，未成熟胚胎组织分化程度不同，主要为原始神经组织，见图11-4-14；成熟性畸胎瘤恶变发生在年龄较大妇女，恶变成分为癌或肉瘤组织，成熟性畸胎瘤有1%~2%发生癌变。偶见向单一胚层高度分化即单一胚层高度特异性的畸胎瘤如卵巢甲状腺肿，可分泌甲状腺素引起甲亢，占畸胎瘤的2%~3%。另外还有类癌也属于单胚层高度特异性畸胎瘤，为低度恶性，见图11-4-15。
图11-4-14未成熟畸胎瘤标本
图11-4-15卵巢类癌标本
1．二维声像：大多表现为囊实性肿块，早期声像图上可为Ⅲ型，晚期多为Ⅴ型或Ⅵ型，其囊性区或实性区内可含有实性高回声团或结节状高回声，有时伴声影，见图11-4-16。2．彩超表现：瘤内实性区可显示或多或少的血流信号，可记录到低阻力血流，RI≤0.40，可以帮助鉴别成熟性畸胎瘤，后者瘤内无血流信号。见图11-4-17。
图11-4-16未成熟畸胎瘤声像
图11-4-17未成熟畸胎瘤彩超表现与血流频谱
3．高度特异性型畸胎瘤声像表现：卵巢甲状腺肿有良性和恶性，良性者具有较特征的成熟畸胎瘤声像，例如壁立结节的高回声团、平行短线状回声等，但肿瘤实性区内血流较丰富，可以记录到类似恶性肿瘤的高速、低阻力动脉频谱，见图11-4-18、图11-4-19，使其常被诊断为恶性卵巢肿瘤；类癌也表现为实性为主混合回声，但实性成分回声较高，与液性暗区分界清晰，实质内血流也很丰富，有时可记录到类似恶性肿瘤的低阻力血流频谱，见图11-4-20、图11-4-21、图11-4-22。
图11-4-18卵巢甲状腺肿声像
图11-4-19卵巢甲状腺肿彩超表现与血流频谱
图11-4-20卵巢类癌声像
图11-4-21卵巢类癌血流分布（三维能量图）
图11-4-22卵巢类癌彩超表现与血流频谱
（三）子宫内膜样腺癌卵巢内膜样腺癌（endometrioidcarcinoma）占卵巢恶性肿瘤的10%~24%，大小不等，多为囊性，有乳头生长，囊液多为血性。镜下形态类似子宫内膜腺癌，30%为腺棘皮癌，见图11-4-23，并常并发子宫内膜癌，两者合并存在时难以鉴别是原发于卵巢还是从子宫转移而来。
图11-4-23子宫内膜样腺癌标
二维声像类似卵巢乳头状囊腺癌，肿块以囊性为主，少有实性者，彩超表现同囊腺癌，术前鉴别困难，见图11-4-24。本病可能的来源为子宫内膜异位囊肿恶变，也常与子宫内膜癌或实性的勃勒纳瘤并发，因此当发现囊实性类似囊腺癌的肿块时，若有子宫内膜异位囊肿病史、或同时发现子宫内膜癌时，应注意子宫内膜样腺癌的可能。
图11-4-24子宫内膜样腺癌声像
（四）颗粒细胞瘤颗粒细胞瘤（granulosacelltumor）来源于卵巢性索-间质细胞，是一种功能性肿瘤，3/4以上有雌激素活性，出现不规则阴道流血等临床症状。单侧多见，多为实性，体积不大，圆形或椭圆形，有包膜，剖面组织呈黄色、红色，质脆易碎，可有单个或多个囊腔，见图11-4-25，属于低-中度恶性肿瘤。??
图11-4-25颗粒细胞瘤标本
图11-4-25颗粒细胞瘤标本
肿块以实性不均质回声为主，无明显声衰减，实性成分内含囊性结构，见图11-4-26，也可含液体成分，表现为多房分隔。由于肿瘤有产生雌激素的功能，瘤体内部血管扩张明显，血流阻力下降，彩超表现为肿瘤内实性部分血流异常丰富，呈低阻高速型，见图11-4-27、图11-4-28。常合并子宫内膜增厚，子宫增大，肌层血流信号增加。图11-4-26颗粒细胞瘤声像
图11-4-27颗粒细胞瘤血流能量图
图11-4-28颗粒细胞瘤彩超表现与血流频谱
（五）无性细胞瘤无性细胞瘤（dysgerminoma）中等恶性，占卵巢恶性肿瘤的3%~5%，多见于青春期及青年期，肿瘤含滋养叶细胞时可出现HCG异常，肿瘤对放疗敏感，预后较好。瘤体中等大小，实质性，单侧多见，触之如橡皮样，切面分叶状，淡棕色，见图11-4-29。镜下肿瘤细胞呈圆形或多角形，核大胞浆丰富，呈片状或条索状排列，由少量纤维组织分隔。
图11-4-29无性细胞瘤标本
图11-4-29无性细胞瘤标本肿瘤形状较规则，边界较清晰，内为实质性不均质稍低回声，无声衰减，瘤体中部可见树枝状稍高回声分隔，将实性肿瘤组织分隔成小叶状低回声区，见图11-4-30、图11-4-31。彩超显示瘤内血管主要分布于稍高回声的分隔上，血流频谱呈高速低阻力型，见图11-4-32。
图11-4-30无性细胞瘤声像（1）
图11-4-31无性细胞瘤声像（2）
图11-4-32无性细胞瘤彩超表现与血流频谱
（六）内胚窦瘤内胚窦瘤（endodermalsinustumor）即恶性卵黄囊瘤(yolksactumour)或称胚胎性癌(embryonalcarcinoma)，为卵巢生殖细胞恶性肿瘤，恶性程度高，60%为单侧，发病平均年龄18岁，血清甲胎蛋白(AFP)浓度增高，常与畸胎瘤并存。包膜完整光滑，形态不规则，切面上大部分为实质性，组织脆，缺血、出血、坏死和囊性变，实质部分中可见形态不规则大小不等的囊腔，含胶状囊液，囊腔大小不等，见图11-4-33。早期即可发生转移，预后差。
图11-4-33卵巢内胚窦瘤标本
肿块表现为实性为主的囊实性结构，瘤体较大，实性部分为较均质的等回声或稍低回声，内见大小不一、边界清晰的小囊腔散在分布，见图11-4-34、图11-4-35。彩超表现为肿块实性部分内血管扩张，血流信号非常丰富，血流阻力很低，见图11-4-36。
图11-4-34卵巢内胚窦瘤声像（1）
图11-4-35卵巢内胚窦瘤声像（2）
图11-4-36卵巢内胚窦瘤彩超表现与血流频谱
（七）睾丸母细胞瘤睾丸母细胞瘤（androblastoma）罕见，瘤体较小，实性，表面光滑，有时呈分叶状，切面灰白色，镜下为不同分化程度的支持细胞及间质细胞，具有男性化作用。有10%~30%呈恶性行为。肿瘤体积不大，呈椭圆形，边界清晰，内为实性较密集均匀的中等回声，见图11-4-37。
图11-4-37卵巢睾丸母细胞瘤声像
（八）恶性勃勒纳瘤恶性勃勒纳瘤（malignantBrennertumor）罕见，呈实性或囊性伴附壁结节，恶变成分为上皮，多数表现为移行细胞癌，纤维间质无明显异型，但有癌细胞浸润。其诊断应符合以下标准，即瘤内上皮含恶性成分，可见良性和恶性上皮的中间过渡形态，有间质浸润，必须除外卵巢转移癌。临界恶性勃勒纳瘤呈单房或多房囊性，囊内有乳头状突起，也可呈实性，见图11-4-38。
图11-4-38恶性勃勒纳瘤标本
肿块以实性结构为主，因无特异性图像，难与其他恶性肿瘤鉴别，见图11-4-39。
图11-4-39恶性勃勒纳瘤声像
（九）卵巢转移瘤及其他盆腔内恶性肿瘤：体内任何部位的原发性癌均可能转移到卵巢形成卵巢转移癌（metastaticovariantumor），占卵巢肿瘤的5%~10%，大多累及双侧卵巢，病灶表现为多发性结节，镜下可见原发肿瘤的形态特征。常见的卵巢转移癌为克鲁根勃(Krukenberg)瘤，为含明显印戒细胞成分的粘液性腺癌，占所有卵巢肿瘤的3%~4%，大多来自胃肠道，肿瘤大小不等，表面光滑结节状，切面实性，可见灶性粘液样区，伴出血坏死，见图11-4-40。镜下上皮细胞胞浆内富含粘液，可见印戒细胞，间质内可有粘液，形成粘液湖。
图11-4-40卵巢Krukenberg瘤标本
1．克鲁根勃(Krukenberg)瘤：双侧卵巢均受累，肿块回声实性不均质稍高回声，有时伴衰减，无明显包膜反射，但边界清晰，呈肾形，彩超显示瘤内血流丰富，见图11-4-41、图11-4-42。超声声像类型为Ⅳ型或Ⅴ型。肿块内血流频谱以中等阻力（RI＞0.40）为主，很少记录到低阻力血流，此点与原发于卵巢的恶性肿瘤不同。常在盆腹腔其他部位扫查到边界不清、有相似回声的肿块，合并腹水。2．其他盆腔肿块：包括直肠癌盆腔内侵犯和转移，见图11-4-43、图11-4-44。发生在生殖器官以外的盆腔内实性肿瘤应与卵巢的原发性恶性肿瘤鉴别，例如大网膜间叶细胞瘤表现为盆腹腔内实性不均质低回声肿块，肿块内大量丰富血流信号，血管粗大，可记录到低阻力血流频谱，见图11-4-45。腹膜后肿瘤也表现实性不均质低回声肿块，但仔细扫查肿块来源于腹膜后，见图11-4-46。3．恶性卵巢肿瘤复发：卵巢癌术后或化疗后需注意复发或残存癌，经腹扫查对盆腹腔内较小的复发或残存癌常常不敏感，经阴道扫查能够清晰地显示阴道残端及其周围的病变。癌肿常表现为不均质低回声结节，形状不规则，边界欠清，病灶稍大时应用彩超可在瘤内显示低阻力的血流信号，藉此可与阴道残端血肿或机化鉴别。腹膜局限性增厚应考虑卵巢肿瘤种植，周围器官侵犯时局部出现低回声肿块，边界不清。见图11-4-47、图11-4-48、图11-4-49、图11-4-50、图11-4-51。复发癌常与腹水并存，早期少量腹水的检出有助于诊断。
图11-4-41卵巢Krukenberg瘤声像
图11-4-42卵巢Krukenberg瘤彩超表现
图11-4-43直肠癌盆腔转移声像
图11-4-44直肠癌盆腔转移彩超表现与血流频谱
图11-4-45大网膜间叶细胞瘤彩超表现
图11-4-46腹膜后纤维瘤彩超表现
图11-4-47卵巢囊腺癌复发声像
图11-4-48卵巢癌术后复发声像
图11-4-49卵巢癌术后复发彩超表现与血流频谱
图11-4-50卵巢癌盆腔腹膜种植声像
图11-4-51卵巢癌侵犯直肠声像
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