本文原载于《中华医学杂志》年第38期
肝内胆管囊性肿瘤(IBCT)是一种少见的起源于肝内胆管上皮的肿瘤，主要包括肝内胆管囊腺瘤(IBCA)和肝内胆管囊腺癌(IBC)，占肝内囊性病变的3%~5%.IBC和IBCA发病具有明显的性别差异，约73.6%~90%的患者为女性。研究认为，性别因素可能在IBCT的发生或发展过程中有着重要的影响，但由于其发病率较低，目前相关报道较少。本研究回顾性分析56例IBCT患者的临床资料，旨在探讨男性与女性IBCT患者的临床特征与预后比较，加强对该病的认识，提高该病的诊治水平。
对象与方法1．-般资料：收集年1月至年4月56医院经术后病理确诊为IBCT患者的临床资料，对患者的年龄、临床症状、病史时间、影像学资料、实验室检查（肝功能检查、肿瘤标志物）、肿瘤大小、位置、治疗方式、术后病理及预后等资料进行分析。比较男性与女性患者在临床特征、治疗方式、预后等方面差异。
2．纳入比较的肝功能检查主要包括：丙氨酸转氨酶(ALT)参考值：0~40U/L；总胆红素(TBIL)：0~21umol/L；r一谷氨酰转肽酶(r-GT)：0—50U/L）。肿瘤标志物包括：CA19-9参考值：0.1~37U/ml；癌胚抗原(CEA)：0～5ug/L。
3．随访：所有患者术后1个月开始随访，此后每3个月随访1次，如随访1年仍无复发或转移，则0.5~1年随访1次。随访内容包括肝功能检查、肿瘤标志物、腹部超声或CT检查。随访方式为门诊复查或电话随访，如患者未复诊或因联系方式变更无法获知患者当前健康状态则定义为失访。随访始点为患者手术时间，终点为死亡时间或年10月。
4．统计学方法：采用SPSS19.0对数据进行统计学分析。计量资料采用x+s表示，组间比较采用t检验或秩和检验。计数资料的比较采用X2检验或Fisher精确概率法。以Kaplan-Meier法计算患者总生存率，并行Log-rank检验。以P0.05为差异有统计学意义。
结果1．一般资料：全组56例IBCT患者的平均年龄为(47.9+12.8)岁（13~73岁），其中男11例，女45例，性别比为1：4.1。男性平均年龄(54.9±10.1)岁，明显高于女性的(46.2+12.9)岁，差异有统计学意义（t=2.，P=0.），8例男性IBCT年龄50岁。男性患者的平均病史时间明显短于女性[(21.2±53.7)个月与(55.6+88.2)个月]，但差异无统计学意义（t=1.，P=0.）。腹痛、腹部不适(31/56，55.4%)是最主要的临床表现。男性与女性患者在临床表现及既往手术史方面差异均无统计学意义（均P0.05，表1）。
2．肝功能检查及肿瘤标志物检测结果：41例患者肝功能检查无明显异常，9例仅出现轻度转氨酶增高，6例黄疸或胆管炎患者出现明显肝功能异常。1例梗阻性黄疸患者胆红素最高为.2umol/L。24例患者出现CA19—9升高，2例患者出现CEA升高。男性与女性在肝功能检查及肿瘤标志物方面差异无统计学意义（表1）。
3．术前影像学检查结果：包括CT48例，超声39例，磁共振(MRI)11例，磁共振胰胆管造影(MRCP)4例，正电子发射计算机断层显像(PET-CT)2例。IBCT影像学特征多表现为肝内圆形或类网形多囊性肿物，囊壁厚薄不均，内可见分隔，囊壁或分隔处可见乳头状（结节状）结构，囊壁或乳头状结构增强扫描时可见强化（图1）。部分肿瘤内可见钙化灶，钙化灶可位于肿瘤任何位置。3例肿瘤直径3cm（男1例，女2例）的IBCT未呈多囊性肿物，为实性改变。除男性患者更易出现囊内乳头状结构外（10/11与15/45，P=0.），余影像学特征差异无统计学意义（表1）。
4．手术结果：所有患者均行手术治疗。完整切除性切除47例，其中包括周围部分肝组织局部切除或病灶剜除术21例；解剖性肝切除26例（肝左外叶切除4例、左半肝切除14例、右后叶切除1例、右半肝切除2例、左三叶切除3例或右三叶切除1例、肝中叶切除1例）。4例肿瘤与周围血管关系密切无法完整切除，遂行姑息性切除或肿瘤大部切除术；4例因合并腹壁或肝脏多发转移，遂行肿瘤活检术；术后病理提示胆管切缘阳性，但患者拒绝再次行手术切除1例。男性患者中肿瘤完整切除10例，肝脏多发转移行肿瘤活检术1例。女性患者中肿瘤完整切除37例，肿瘤大部切除或姑息性切除8例。围手术期无患者死亡，11例出现术后并发症：腹腔积液3例，腹腔脓肿1例，切口感染2例，腹腔出血2例，胆瘘3例。仅1例左半肝切除后腹腔出血的患者再次行手术治疗，余患者均经保守治疗后治愈。平均住院时间(9.6±6.8)d。男性与女性患者在手术方式及术后并发症方面差异无统计学意义（表1）。
5．病理学检查及预后：IBCT多呈包膜完整的多囊性肿物，囊壁厚薄不均，内可见分隔，囊液呈淡黄色、咖啡色，合并感染时可呈脓性，囊壁或分隔处可见烂鱼肉状乳头状结构。镜下见囊壁被覆柱状或复层上皮，肿瘤基质分为卵巢样基质或非卵巢样基质（如纤维组织基质），其中卵巢样基质者19例，非卵巢样基质者37例。男性患者中卵巢样基质者1例，非卵巢样基质者10例；女性患者中卵巢样基质者18例，非卵巢样基质者27例。根据术后病理诊断，IBC26例，IBCA30例，男性患者中IBC9例，IBCA2例；女性患者中IBC17例，IBCA28例。男性患者中IBC的比例明显高于女性患者，其差异具有统计学意义(X2=6.，P=0.)。
6．随访结果：52例患者获得随访，平均随访时间为(48.2+37.9)个月。男性患者中位生存时间为47个月，其1、3、5年生存率分别为：90.9%、45.5%、30.3%。女性患者1、3、5年生存率为94.8%、82.7%、78.6%（图2）。女性患者的预后明显优于男性，其差异有统计学意义(X2=6.，P=0.)。IBC患者的中位生存时间为78个月，其1、3、5年生存率为92.0%、63.1%、57.9%，IBCA患者的1、3、5年生存率分别为96.0%、89.6%、82.1%，差异具有统计学意义(X2=4.，P=0.，图3)。男性患者中失访1例，死亡6例，死亡患者病理均为IBC，死亡原因为术后复发或转移致肝功能衰竭或多器官功能衰竭。女性患中失访3例，肿瘤术后复发5例，死亡8例，复发患者中，3例再次行手术治疗，至随访结束，2例未见复发，1例囊腺瘤恶变伴多发转移，术后6个月死亡。
讨论IBCT好发于中年女性，男性患者少见，文献报道男性发病率仅占IBCT的10%~15%。在年多中心大样本的研究中，共纳入IBCT例，其中男性患者33例，仅占所有患者的13.3%。近年来随着影像学技术的进步及临床医生对该病的重视，其检出率越来越高。由于男性IBCT的文献报道较少，性别因素对IBCT的影响未完全阐明，仍待进一步研究证实。
本研究发现男性患者的平均发病年龄为(54.9±10.1)岁，明显高于女性，与文献报道相符合。男性患者的平均病史时间短于女性，女性平均病史时间为55.6个月，4例女性患者的平均病史时间10年，1例最长为15年，而男性平均病史时间仅为21.2个月，81.8%(9/11)的男性患者病史1年。男性患者虽发病晚，但较早出现临床症状，而女性患者则起病隐匿，肿瘤生长缓慢，临床症状出现较晚。
典型的IBCT的影像学表现为肝内圆形或类圆形多囊肿物；囊壁厚薄不均；内可见分隔；囊壁或分隔处可见结节状或乳头状结构。肿瘤压迫或侵犯周围胆管可导致胆管扩张。如肿瘤侵犯周围组织或伴有肝内、远处多发转移，则IBC诊断成立。除男性患者更易出现乳头状结构外，在肿瘤大小、位置、囊内分隔、钙化、囊壁强化方面，其差异无统计学意义。男性患者中IBC的比例明显高于女性患者。文献报道约38%~44%的IBC发生于男性患者，本研究为34.6%(9/26)。乳头状结构可能与IBC的恶性起源相关，有学者对13例IBCT的研究中，2例IBC中局灶性癌变均位于乳头状结构。
手术切除是目前治疗IBCT的主要方式，手术力求完整性切除肿瘤，肿瘤部分切除可导致肿瘤复发或恶变。根据肿瘤的大小和位置，手术方式可分为解剖性切除或非解剖性切除。IBCA的预后较好．目前尚无研究证实解剖性切除与非解剖性切除对于完整切除肿瘤患者的预后存在差异。在Wang等的研究中，未完整切除肿瘤患者的复发率高达59.1%，而完整切除肿瘤患者的复发率仅为9.5%。20%—30%IBCA可恶变为IBC，在我们研究中，2例IBCA患者术后14、33个月出现肝脏多发转移，再次手术证实为IBC，术后虽辅助放化疗治疗，但预后仍较差，分别于术后22、18个月死亡。本研究中IBCA的5年生存率达82.1%，而IBC的5年生存率仅为30.3%，与胆管癌5年生存率相似。孙晓叶等报道1例行肝移植治疗无法切除的IBCA患者，患者随访16个月无复发或转移，预后较好。对于无法手术切除的IBC患者，肝移植是一种有效的治疗方法。即使肿瘤完整切除，男性患者的预后仍差于女性。性别因素导致预后的差异，可能与男性患者中IBC比例明显高于女性有关。肿瘤的不同起源也可能导致预后差异，Devaney等认为，男性IBC多直接起源于肝内胆管上皮，病程进展迅速，预后较差；而女性IBC多由IBCA恶变而来，病程进展缓慢，预后相对较好。另外，肿瘤基质的类型也与患者预后有密切的联系，在最近的多中心研究中证实卵巢基质的有无是影响IBCT预后的独立危险因素。卵巢基质型侵袭性较低，预后好，而无卵巢基质型易恶变，恶性程度高，预后差。性别因素与基质类型有着重要的相关关系，卵巢基质型仅出现女性患者中。上述因素可能是导致男性与女性患者在预后方面的差异的原因。鉴于男性IBCT预后较差，即使行根治性切除术，术后仍需密切随访。
总之，男性患者在IBCT中发病率虽低，但男性患者的平均发病年龄大于女性。影像学方面，男性患者更易出现囊内乳头状结构。男性患者中IBC发病率更高，即使行完整性切除，男性患者的预后仍差于女性患者，术后仍需密切随访。
参考文献(略)
（收稿日期：-08-05）
（本文编辑：陈新石）
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