卵巢过度刺激综合征导致颅内静脉窦血栓1例

颅内静脉和静脉窦血栓形成(cerebralvenousandsinusthrombosis，CVST)的发病形式多样，临床表现各异，具有较高的致残率和病死率。多种危险因素与CVST有关，但由OHSS导致的颅内静脉窦血栓较罕见。现将本院诊断的1例OHSS导致的颅内静脉窦血栓报道如下。

1临床资料

患者，女性，23岁，右利手。因“左侧肢体活动不灵伴言语笨拙1d”于年5月13日入院。入院前4个月因“输卵管粘连”，行手术治疗，术后间断使用重组人绒促性腺激素、黄体酮促排卵(具体用法及用量不详)。年5月排卵后出现腹胀，且进行性加重。入院体格检查：血压／81mmHg，心率次／分。呼吸频率30次／分，双肺呼吸音减弱，移动性浊音阳性。神清，构音障碍，左侧中枢性面瘫，伸舌左偏，左上肢近端肌力l级，远端肌力2级，左下肢肌力3级，右侧肌力正常。左上肢肌张力增高，其余肌张力正常。左上肢腱反射活跃，左侧Babindski征阳性。辅助检查：头部MRI(-5．15)：脑内多发急性梗死，右侧基底节病灶内伴渗血；头部MRA(-05—15)：未见明确异常；头部MRV(见图l，-05．15)：上矢状窦上部可见限局性断续显示及右侧额颞部静脉显影稀疏。直窦未见显示，双侧横窦显示良好。

腹部彩超：腹腔囊性肿物，腹腔积液；胸水彩超：双侧胸腔积液；全腹CT：(1)双侧附件区多房囊状占位性病变；(2)腹腔积液；(3)腹壁水肿；(4)双侧胸腔积液伴邻近肺组织被动性肺不张。产科超声：双侧卵巢增大(左侧nun×75nuu，右侧tonix94mm，其内均见多个囊性暗区)。血生化检查：血常规：白细胞12．19×／L(4．0—10．0×／L)，中性粒细胞百分比0．84(0．40—0．75)，血红蛋白s／L(—s／L)。总蛋白47．8(65—85g／L)，白蛋白26．2g／L。雌二醇测定pg／ml，孕酮测定60．00nr,／m】，绒毛膜促性腺激素测定．0mlU／ml。D-二聚体p／L，纤维蛋白(原)降解产物(FDP)12．2L。c反应蛋白29．1mg／L(O．00—3．00ms／L)。血沉、免疫生化、抗核抗体谱、抗卵磷脂抗体、同型半胱氨酸未见异常。诊断为：(1)颅内静脉窦血栓形成；(2)卵巢过度刺激综合征(重度)；(3)多囊卵巢综合征；(4)低蛋白血症。治疗：给予抗凝治疗后抗血小板聚集、脱水降低脑水肿、改善脑循环、清除氧自由基、扩容、补充白蛋白提高血液胶体渗透压、腹腔穿刺放腹水等改善血液浓缩及对症支持治疗。治疗20d后患者腹腔及胸腔积液明显减少，拔除引流管，无腹痛、腹胀，胸闷憋气症状。言语较人院时流利，左侧上肢近端肌力3级，远端肌力3级，下肢肌力4级。复查头部MRV(见图2)上矢状窦显影较淡，并见一较粗血管与其相连，直窦显示欠好，仅见小细条状影，双侧横窦、乙状窦形态，走行自然。

2讨论

卵巢过度刺激综合征(ovarianhyperstimulationsyndrome，OHSS)是一种可以发生在自然妊娠过程中，但采用辅助生殖技术(ART)治疗不孕症患者更为常见的医源性并发症，发生率为20％左右。

根据Wiwanitkit的诊断标准，OHSS可分为轻度、中度和重度、轻度：血雌二醇浓度达到或超过pg／ml，双侧卵巢增大，直径不超过5cm，可有轻度腹胀和不适；中度：卵巢直径5～12cm，伴有恶心、呕吐和腹胀等胃肠道症状；重度：卵巢直径12cm，出现胸水和腹水、合并呼吸困难和血液浓缩等。本患者双侧卵巢增大，左侧mill×75mm，右侧mmx94mm，合并胸水、腹水及颅内静脉窦血栓。中重度OHSS双侧增大的卵巢可出现多个黄素囊肿，B超显示为双侧卵巢的囊性包块，本患者卵巢可见多个囊性暗区。患者临床及辅助检查表现符合重度卵巢过度刺激综合征的诊断。

颅内静脉系统血栓形成(CVT)约占所有卒中的0．5％～1％。多种危险因素与CVT有关．大致可分为：(1)感染性：多为鼻窦、乳突与中耳等部感染所致，约占12％；(2)非感染性：包括各种促使血液高凝状态及血液循环不足的因素。常见原因为妊娠产褥期、全身衰竭脱水、心功能不全、血液过分粘稠、高热、脑外伤及口服避孕药；(3)其他原因：肾病综合征、急性淋巴细胞白血病、胶原系统疾病、先天性或遗传性蛋白c、蛋白S和抗凝血因子Ⅲ缺乏、Leiden突变、抗磷脂抗体(包括狼疮抗凝抗体和抗心脂抗体)综合征等。妊娠和产褥期是静脉窦血栓形成的常见原因，但由OHSS导致颅内静脉系统血栓形成的报道罕见。OHSS在体质瘦弱、多囊卵巢综合征、卵巢多囊性变等卵巢过度敏感的年轻女性更易发生。大量的HCG能促使过多的卵泡生长发育，形成多发性滤泡囊肿并分泌大量的雌激素，使OHSS发生率增高。OHSS作为促排卵过程中常见的医源性并发症，与促排卵药物的种类、剂量、治疗方案、疗程长短及患者对促排卵药物的反应性有关。就本患者而言，年轻女性、体质瘦小、多囊卵巢及使用外源性的促性腺激素和人绒毛膜促性腺激素都是导致OHSS发病的基础。

OHSS导致脑血栓形成的具体发病机制目前尚未完全阐明，可能是：(1)由于肾素．血管紧张素一醛固酮系统(RAAS)被大量的hCG激活，使肾素、血管紧张素及其转化酶的活性增加，加之组胺、5-羟色胺的增多共同导致OHSS患者毛细血管通透性增加引起蛋白质渗出发生低蛋白血症，体液外渗，导致腹水、胸水形成，血液浓缩，有效血容量降低，血液呈高凝状态导致血栓形成。此外血管活性物质、炎症介质、细胞因子、高雌激素血症在上述过程中也起到了重要作用。(2)OHSS导致抗凝血酶Ⅲ和激肽释放酶减低，大分子黏附糖蛋白分泌增多，纤维蛋白原及凝血时间增加，凝血功能亢进。(3)蛋白S、抗凝血酶Ⅲ、V因子突变和蛋白c等缺陷的遗传因素导致易栓倾向。上述机制共同导致脑低灌注、高凝状态，导致脑血栓形成。血栓形成是OHSS严重的并发症，临床少见，据文献报道L81其发病率为0．2％～1．0％，其中静脉血栓占75％，动脉血栓占25％。

OHSS临床可表现为不同程度的体重增加，腹围增大，腹水、腹胀、腹痛、恶心、呕吐、腹泻等胃肠道不适，胸水、少尿或无尿等，严重者可出现肝肾衰竭、低血压性休克、心包积液，甚至出现静脉血栓形成、缺血性脑卒中及成人呼吸窘迫综合征而危及生命。OHSS是一种自限性疾病。重度OHSS尤其是合并严重并发症时需监测生命体征，定期复查肝肾功能、血蛋白、凝血功能、电解质，监测胸水及腹水变化。治疗的根本原则是扩容，防止血液浓缩，预防血栓形成，胸水、腹水严重时可穿刺治疗。扩容时使用晶体液的同时，注意使用低分子右旋糖酐、白蛋白及血浆等胶体液提高胶体渗透压。抗凝或抗血小板聚集，改善血液高凝状态；防治脑水肿；对症支持治疗及防治各种并发症；对于合并严重并发症如血栓形成、肝肾衰竭、呼吸窘迫综合征时，需持续扩容、放胸腹水，症状仍不缓解可考虑终止妊娠。

本病例患者是年轻女性，合并多囊卵巢综合征，使用促排卵药物后出现OHSS，体液渗出形成大量胸水、腹水导致有效血容量下降，引起脑血管低灌注。卵巢过度刺激导致机体理化因素发生改变，血液呈高凝状态。脑灌注不足及血液高凝、凝血功能亢进等因素共同导致颅内静脉窦血栓形成。

随着促排卵药物的普遍使用和辅助生殖技术的广泛开展，OHSS的患者数呈上升趋势。与使用避孕药物相似，使用促排卵药物会增加CVT风险。对于年轻女性缺乏常见的脑血管病危险因素而出现脑血管疾病，尤其是伴有腹胀、腹痛、恶心、呕吐等胃肠道不适、血容量降低、血液呈高凝状态时，应注意详细询问是否服用促排卵药物及采取辅助生殖，排除由OHSS引起血栓形成的可能。

参考文献：略

文章出处：沈东辉,厉婷,吴秀娟,柳康,刘亢丁.卵巢过度刺激综合征导致颅内静脉窦血栓1例报告并文献复习[J].中风与神经疾病杂志,,32(12):-.

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