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健康科普女性生殖系统各种炎症治疗方案

慢性宫颈炎

1、临床表现主要症状是阴道分泌物增多。分泌物呈乳白色粘液状，有时呈淡黄色脓性，伴息肉形成时可有血性白带或性交后出血。当炎症涉及膀胱下结缔组织出现尿急、尿频。炎症沿宫骶韧带扩散到盆腔，有腰骶部疼痛、下腹坠痛等。妇科检查时可见宫颈有不同程度糜烂、肥大、充血、水肿，有时质较硬，有时可见息肉、裂伤及宫颈腺囊肿。2、诊断根据临床表现作出慢性宫颈炎的诊断并不困难，但明确病原体困难。性病高危妇女，庆作淋病奈瑟菌及衣原体的相关检查。需常规作宫颈刮片、宫颈管吸片，必要时作阴道镜检查及活组织检查。3、治疗慢性宫颈炎以局部治疗为主，根据病变特点采用不同的治疗方法。宫颈糜烂(1)物理治疗：临床常用的方法有激光、冷冻，红外线凝结及微波等；(2)药物治疗；(3)手术治疗：糜烂面较深、较广或累及宫颈管者，可考虑作宫颈锥形切除术，现已少用。应用环形电切术，效果较好。宫颈息肉行息肉摘除术，术后将切除息肉送病理组织学检查。宫颈管粘膜炎　需行全身治疗，根据培养及药敏试验结果，采用相应抗感染药物与舍雷肽酶肠溶片进行对症处理。宫颈腺囊肿小的可不予处理，大或合并感染，可用微波治疗，或采用激光照射。

急性盆腔炎症

1、临床表现常见症状为下腹痛、发热、阴道分泌物增多。腹痛为持续性，活动或性交后加重。月经期发病可出现经量增多、经期延长。腹膜炎出现消化系统症状脓肿形成有下腹包块及局部压迫刺激症状。淋病奈瑟菌感染以年轻妇女多见，起病急，多在48小时内出现高热、腹膜刺激征及阴道脓性分泌物。非淋病奈瑟菌性盆腔炎起病较缓慢，高热及腹膜刺激征不如淋病奈瑟菌感染明显。厌氧菌感染患者的年龄偏大，容易有多次复发，常伴有脓肿形成。衣原体感染病程较长，高热不明显，长期持续低热、主要表现为轻微下腹痛。盆腔检查：阴道可能充血，并有大量脓性臭味分泌物；宫颈充血、水肿，脓性分泌物从宫颈口流出穹隆触痛明显，宫颈举痛宫体稍大，有压痛，活动受限；子宫两侧压痛明显，宫旁一侧或两侧片状增厚，或两侧宫骶韧带高度水肿、增粗，压痛明显。2、诊断与鉴别诊断急性盆腔炎的临床诊断标准需同时具备下列3项：①下腹压痛伴或不伴反跳痛；②宫颈举痛或宫体压痛；③附件区压痛。下列标准可增加诊断的特异性：①体温超过38℃；②血白细胞总数＞10×/L；③阴道、宫颈分泌物异常或实验室证实的宫颈分泌物淋病奈瑟菌或衣原体阳性；④后穹隆穿刺抽出脓性液体；⑤Ｂ型超声或其他影像学检查发现充满液体的增粗输卵管（伴或不伴有盆腔积液）或输卵管卵巢脓肿；⑥腹腔镜检查发现输卵管炎。腹腔镜诊断PID标准：①输卵管表现明显充血；②输卵管壁水肿；③输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物。在作出急性盆腔炎的诊断后，需进一步明确病原体。宫颈管分泌物后穹隆穿刺液有涂片、培养及免疫荧光检测。急性盆腔炎应与急性阑尾炎、输卵管妊娠流产或破裂、卵巢囊肿蒂扭转或破裂等急症相鉴别。3、治疗主要为抗生素药物治疗　经恰当的抗生素积极治疗与舍雷肽酶联用，绝大多数能彻底治愈，75％的脓肿能得到控制，尤其是脓肿直径＜px者治疗效果较好。根据药敏试验选用抗生素较为合理，但通常需在获得实验室结果前即给予抗生素治疗，由于急性盆腔炎的病原体多为需氧菌、厌氧菌及衣原体的混合感染。故采用多种抗生素联合用药。支持疗法半卧位高热量、高蛋白、高维生素流食或半流食纠正电解质紊乱及酸碱失衡，高热时采用物理降温。腹胀应行胃肠减压。药物治疗给药途径以静脉滴注收效快，常用的配伍方案如下：青霉素或红霉素与氨基糖苷类药物及甲硝唑联合方案。克林霉素与氨基糖苷类药物联合方案。第二代头孢菌素或相当于第二代头孢菌素的药物。喹诺酮类药物与甲硝唑联合方案。青霉素类与四环素类药物联合方案。对放置宫内节育器者，抗生素治疗后应将其取出。4、手术治疗(1)药物治疗无效：TOA或盆腔脓肿经药物治疗48～72小时，体温持续不降，患者中毒症状加重或包块增大者，应及时手术，以免发生脓肿破裂。(2)脓肿持续存在：经药物治疗病情有好转，继续控制炎症数日（2～3周），包块仍未消失但已局限化，应手术切除。(3)脓肿破裂：突然腹痛加剧，寒战、高热、恶心、呕吐、腹胀，检查腹部拒按或有中毒性休克表现。手术可根据情况选择经腹手术或腹腔镜手术。原则以切除病灶为主。年轻以采用保守性手术为主；年龄大、双侧附件受累或附件脓肿屡次发作者，行全子宫及双附件切除术；盆腔脓肿位置低、突向阴道后穹隆时，可经阴道切开排脓，同时注入抗生素，口服舍雷肽酶肠溶片减轻手术后的肿胀，清除炎性渗出物加速伤口愈合。中药治疗主要为活血化瘀、清热解毒药物，联合舍雷肽酶提高痰於被运化的能力，缩短治疗周期。

慢性盆腔炎

1、临床表现

慢性盆腔痛、下腹部坠胀、疼痛及腰骶部酸痛，常在劳累、性交后及月经前后加剧。

不孕及异位妊娠。

月经异常：月经不规则；经量增多；月经不调。

全身症状：易感疲倦，神经衰弱症状。

体征：

子宫内膜炎，子宫增大、压痛；

输卵管炎在子宫一侧或两侧触到呈索条状增粗输卵管，并有轻度压痛；

输卵管积水或输卵管卵巢囊肿，在盆腔一侧或两侧触及囊性肿物，活动多受限，盆腔结缔组织炎，子宫常呈后倾后屈，活动受限或粘连固定，子宫一侧或两侧有片状增厚、压痛，宫骶韧带常增粗、变硬，有触痛。

2、诊断与鉴别诊断症状和体征明显者，诊断多无困难。慢性盆腔炎与子宫内膜异位症卵巢鉴别。3、治疗（1）子宫内膜炎　产后、流产后怀疑有胎盘胎膜残留者，应用抗生素治疗后行刮宫术。老年性子宫内膜炎采用全身抗生素治疗，必要时应用小剂量雌激素，宫腔积脓，需行扩宫术。（2）输卵管炎或输卵管卵巢炎需综合治疗。物理疗法：有激光、短波、超短波、微波、离子透入等。中药治疗：治则以清热利湿，活血化瘀为主。抗生素治疗：年轻需保留生育功能者，或急性发作时可以应用，最好同时采用抗衣原体或支原体的药物。其他药物治疗：采用α-糜蛋白酶5mg或透明质酸酶U，肌内注射，隔日1次，7～10次为一疗程，舍雷肽酶10s，口服，每日3次，以利粘连和炎症吸收。手术治疗：存在感染灶，反复引起炎症急性发作或伴有严重盆腔疼痛经综合治疗无效者应行手术治疗。手术以彻底治愈为原则，单侧附件切除术或全子宫切除术加双侧附件切除术。对年轻妇女应蛋量保留卵巢功能。（3）输卵管积水或输卵管卵巢囊肿　常无病原体，应行手术治疗。

生殖器结核

1、临床表现

不孕

月经失调

下腹坠痛

全身症状

全身及妇科检查

2、诊断

详细询问病史，低热、盗汗、盆腔炎或腹水时；慢性盆腔炎久治不愈结核病接触史或本人曾患肺结核。

子宫内膜病理检查　

是诊断子宫内膜结核最可靠的依据。经前１周或月经来潮６小时内行刮宫术。术前３日及术后４日应每日肌注链霉素０.75g及口服异烟肼0.3g，以预防刮宫引起结核病灶扩散。注意刮取子宫角部内膜送病理检查。

Ｘ线检查

(1)胸部Ｘ线拍片

(2)盆腔Ｘ线拍片

(3)子宫输卵管碘油造影可能见到下列征象：

①宫腔呈不同形态和不同程度狭窄或变形，边缘呈锯齿状；

②输卵管管腔有多个狭窄部分，呈典型串珠状或显示管腔细小而僵直；

③在相当于盆腔淋巴结、输卵管、卵巢部位有钙化灶；

④若碘油进入子宫一侧或两侧静脉丛，应考虑有子宫内膜结核的可能。

腹腔镜检查

观察子宫、输卵管浆膜面有无粟粒结节，取腹腔液行结核菌检查，病变处作活组织检查。

结核菌检查

取月经血或宫腔刮出物或腹腔液作结核菌检查，常用方法：

①涂片抗酸染色查找结核菌。

②结核菌培养，

③分子生物学方法，如ＰＣＲ技术。④动物接种。

结核菌素试验

强阳性说明目前仍有活动性病灶。

其它　

白细胞计数不高，分类中淋巴细胞增多。

3、治疗

采用抗结核药物治疗为主，休息营养为辅的治疗原则。

（1）抗结核药物治疗　

①强化期2个月，链霉素、异烟肼、利福平、吡唪酰胺四种药物联合应用，4个月巩固期每日连续应用异烟肼、利福平，或巩固期每周３次间歇应用异烟肼、利福平。

②强化期每日链霉素、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺四种药联合应用2个月，巩固期每日应用异烟肼、利福平、乙胺丁醇连续6个月；或巩固期每周3次应用异烟肼、利福平、乙胺丁醇连续6个月；也可采用全程间歇疗法，强化期2个月，每周3次联合应用链霉素、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺，巩固期6个月，每周3次应用异烟肼、利福平、乙胺丁醇；或采用2SHRZE/6H3R3E3方案。

（2）支持疗法急性患者至少应休息3个月，慢性患者可从事部分工作和学习，要注意劳逸结合，加强营养，适当参加体育锻炼，增强体质。

（3）手术治疗出现以下情况应考虑手术治疗：

①盆腔包块经药物治疗后缩小，但不能完全消退。

②治疗无效或治疗后又反复发作者。

③已形成较大的包裹性积液者。

④子宫内膜结核药物治疗无效者。术前应采用抗结核药物1~2个月，手术以全子宫及双侧附件切除术为宜。对年轻妇女应尽量保留卵巢功能。

来源：医学用药指南《临床路径释义》，如有侵权，请联系删除。

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