游泽山主任医师中山一院妇科
发表时间：-11-27
患者53岁，收经三年，今年年初有少许阴道流血，未经特殊治疗止血，今年3月份开始阴道排液，不伴外阴搔痒。阴道检查，宫颈光滑，宫颈细胞学检查及HPV相关检查都正常，阴道B超提示：宫内占位性病变，两侧附件正常。发病以来无明显下腹疼痛。病人是外籍华人，长期在国外生活，在国外诊刮失败，据病人所述是刮匙进不了宫腔。因为反复阴道排液原因不明，回国进一步检查和治疗。回国后阴道B超检查提示：子宫内占位性病变，两侧附件未见异常，不排除子宫内膜癌可能。回医院就诊，行诊断性刮宫，诊刮结果是阴性，没有刮出组织物。但病人仍有阴道阵发性排液。又在该院行宫腔镜检查，宫腔镜下未见宫腔异常，送检组织物为少许梭形间质细胞。宫腔镜检查后病人仍有阵发性排液，医院考虑宫腔镜检查后感染可能，给予抗炎治疗9天，阴道排液症状不见好转。故来我院进一步检查和治疗。来我院后再做阴道B超检查，同样提示宫内占位性病变，不排除子宫内膜癌可能。但与一个月前的B超结果比较，宫腔内占位性病变有增大趋势，由原来的1.8公分，增加到2.3公分。盆腔MRI检查也提宫腔内占位性病变，不排除子宫内膜癌可能，大小与阴道B超检查相同。讨论内容：1，病人的诊断；2，进一步的处理方案。我们在病区内也进行了病例讨论：当时有专家主张再做宫腔镜检查，认为别人宫腔镜没有发现异常，不等于我们就发现不了异常。但也有专家不主张再做宫腔镜检查，理由是人家宫腔镜检查没有发现异常，我们未必能发现问题。另外，B超及MRI检查都提示不排除子宫内膜癌，我们再做宫腔镜也不是太好。还有专家认为，不排除子宫内膜间质肉瘤，因为子宫内膜癌组织很脆，诊刮和宫腔镜检查是很容易刮取病变的组织，而子宫内膜间质肉瘤不一样，可以像软像皮一样，诊刮的结果很可能为阴性结果。另外一些专家提出阴道阵发性排液，要注意排除输卵管癌的可能。但多次的B超及MRI检查均没有发现附件包块，病人也无主诉阵发性腹痛。故目前没有太多的依据支持少见的输卵管癌。个别医院的医生，诊刮和宫腔镜检查均没有进到真正的宫腔，而是进了假道，把假道当成是宫腔，并且诊断宫腔正常。如果这种假设成立，我们是可以再做宫腔镜检查，一方面我们能进入真正的宫腔，但也有可能我们也同样进入假道。就算我们进入真正的宫腔，患者又是怀疑子宫内膜癌，对患者是不是不利？如果是子宫内膜间质肉瘤，我们可能同样取不到病变的组织，如果宫腔镜下做电切的话对子宫内膜间质肉瘤的病人是不是更不好？根据病人的病史，临床症状，以及影像学的检查，包括阴道B超及MRI的检查都提示子宫内膜病变，不排除子宫内膜癌。一般情况下，先考虑分段诊刮，以明确诊断，但诊刮的结果是阴性，这时候再考虑做宫腔镜检查也是无可非议的。结果宫腔镜检查又是阴性。如何解释？是影像检查的错误？还是宫腔镜的错误？影像学检查有没有误诊的可能？这要看做什么检查？要看是什么人做检查？这个病人是多次的阴道B超检查，医院的报告单，另外，还有MRI检查都提示宫腔内有异常，说明影像检查误诊的机会非常少。宫腔镜检查本来是金标准，宫腔镜检查居然宫腔正常，是不好解释。群里的褚教授提出来，当时的宫腔镜检查有没有看到输卵管开口，实际上是质疑宫腔镜是否真正进入了宫腔。但当时宫腔镜医生说隐约见到双侧输卵管的开口，宫腔结构没有发现异常。是给我们留下疑点。既然临床症状和影像学检查均高度怀疑子宫内膜癌？病人的病情又不太适合反复的宫腔镜检查，征得病人的同意，我们给病人做了腹腔镜下全子宫+双附件切除。对切下的子宫进行解剖，发现子宫大小基本正常，但子宫有两个腔，大的子宫腔靠宫底部见菜花样病灶，小的子宫腔，呈三角形，底宽约3公分，高约3公分。小的子宫腔未见输卵管的开口。送冰冻切片，子宫内膜病灶1.5公分，侵润浅肌层，子宫内膜腺癌。最后石碏病理是高分化子宫内膜腺癌。小的子宫腔未见子宫内膜。这个病人最后的结局是好的，治疗也是及时的。但留给我们的教训是，宫腔镜检查稍有不慎就会进入假道，而且由于水压的影响，假道会形成假腔，还会误导术者以为进了宫腔。所以镜下辨认两侧输卵管的开口是很重要的，如果找不到输卵管的开口，要及时退出假道，从新寻找宫颈的内口进入真正的子宫腔。这个病人切下的子宫进行解剖，发现菜花样组织物很脆，稍微碰一下，组织物就会脱落。好在宫腔镜没有进入真正的宫腔，否则不排除宫腔镜检查时，由于水压的影响，将子宫内膜的癌组织通输卵管播散到腹腔。这也提醒我们，高度怀疑子宫内膜癌的病人不要轻易给病人做宫腔镜的检查。特别是要避免在正压下给子宫内膜癌做活检。以上的讨论仅仅是抛砖引玉！希望通过临床病例讨论提高年轻医生的临床思维！如有不当之处，还请学界的大伽们批评指正！作者：游泽山（医院妇产科）
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