第十三章
1多胎妊娠：一次妊娠宫腔内同时有两个或两个以上胎儿称多胎妊娠。
2双卵双胎：两个卵子分别受精形成的双胎妊娠称双卵双胎。
3单卵双胎：一个受精卵分裂形成的双胎妊娠称单卵双胎.
4并发症（1）孕妇的并发症：有妊娠期高血压疾病、妊娠期肝内胆汁淤积症、贫血、羊水过多、胎膜早破、宫缩乏力、胎盘早剥、产后出血、流产等。（2）围生儿并发症：有早产、胎儿生长受限、双胎输血综合征（是双羊膜囊、单绒毛膜、单卵双胎的严重并发症）、脐带互相缠绕或扭转、胎头交锁及胎头碰撞、胎儿畸形、第一个胎儿娩出后可致第二个胎儿出现胎位异常、胎盘早剥等。
5巨大胎儿：胎儿体重达到或超过g称巨大胎儿。
第十四章
1羊水过多：妊娠期间羊水量超过ml称羊水过多。
2羊水过少：妊娠晚期羊水量少于ml称羊水过少。
第十五章
1胎儿生长受限：是指胎儿未能达到应有的生长速率，足月胎儿出生体重g；或胎儿体重低于同孕龄平均体重的两个标准差，或低于同孕龄正常体重的第10百分位数。
2死胎：妊娠20周后胎儿在子宫内死亡称死胎。胎儿在分娩过程中死亡称死产，亦是死胎的一种。
第十六章
1羊水胎粪污染：羊水污染分3度：Ⅰ度浅绿色，常见胎儿慢性缺氧。Ⅱ度深绿或黄绿色，提示胎儿急性缺氧。Ⅲ度呈棕黄色、稠厚，提示胎儿缺氧严重。
2胎动减少或消失：胎动10次／12h为胎动减少，为胎儿缺氧的重要表现，临床常见胎动消失24小时后胎心消失，应予警惕。每日监测胎动可预测胎儿安危。
第十七章
一妊娠合并心脏病
1孕妇的总血容量较非孕期增加，一般于妊娠第6周开始增加，32～34周达高峰；妊娠早期主要引起心排出量增加，心排出量至妊娠4～6个月时增加最多；妊娠晚期子宫增大、膈肌上升使心脏向左向上移位，心尖搏动向左移位2.5～3cm，并可有轻度收缩期杂音。
2纽约心脏病协会将心脏病孕妇心功能分4级：①Ⅰ级：一般体力活动不受限制。②Ⅱ级：一般体力活动轻度受限制，活动后心悸、轻度气短，休息时无症状。③Ⅲ级：一般体力活动明显受限制，休息时无不适，轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难，或既往有心力衰竭史者。④Ⅳ级：一般体力活动严重受限制，不能进行任何体力活动，休息时有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。
3常见并发症（1）心力衰竭：最容易发生在妊娠32～34周、分娩期及产褥早期。掌握早期心力衰竭特点：①轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。②休息时心率每分钟超过次，呼吸每分钟超过20次。③夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气。④肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失。（2）亚急性感染性心内膜炎（3）缺氧和发绀（4）静脉栓塞和肺栓塞：妊娠时血液呈高凝状态。心脏病伴静脉压增高及静脉淤滞，有时可发生深部静脉血栓，栓子脱落可诱发肺栓塞，是孕产妇重要死因。
4防治：①妊娠前重点考虑能否手术纠正，能否胜任妊娠②可以妊娠指标：心脏病变较轻，心功能Ⅰ—Ⅱ级，既往无心力衰竭史，亦无其他并发症者③妊娠期处理原则：根据不同的心脏功能级别及妊娠的不同时间解决处理方案④哺乳期：心功能Ⅲ—Ⅳ级不宜哺乳，尽早回乳，不宜应用雌激素。
5处理分娩期：于妊娠晚期，应提前选择好适宜的分娩方式。（1）经阴道分娩及分娩期处理：仅适用于心功能Ⅰ～Ⅱ级、胎儿不大、胎位正常、宫颈条件良好孕妇，在严密监护下经阴道分娩。①第一产程：安慰及鼓励产妇，消除紧张情绪。适当应用地西泮、哌替啶等镇静剂。密切注意血压、脉搏、呼吸、心率。一旦发现心力衰竭征象，应取半卧位，高浓度面罩吸氧，并给去乙酰毛花苷0.4mg加于25%葡糖糖注射液20ml内缓慢静脉注射，产后抗生素预防感染。②第二产程：要避免用力屏气加腹压，应行会阴后—侧切开、胎头吸引或产钳助产，尽可能缩短第二产程。③第三产程：胎儿娩出后，产妇腹部放置沙袋，以防腹压骤降而诱发心力衰竭。（2）剖宫产：对有产科指征及心功能Ⅲ—Ⅳ级者，均应择期剖腹产。
二妊娠合并糖尿病
1对胎儿影响较大①巨大胎儿②胎儿生长受限③易发生流产和早产④胎儿畸形率较高⑤胎儿窘迫和围生儿死亡。
2对新生儿的影响①新生儿呼吸窘迫综合症发生率增高②新生儿低血糖：新生儿脱离母体高血糖环境后，高胰岛素血症仍存在，若不及时补充糖，易发生低血糖，严重时危及新生儿生命。需重点防治，应在开奶的同时，定期滴服葡萄糖液。
第十八章
1妊娠期急性阑尾炎不主张保守治疗，一旦确诊，应在积极抗感染治疗的同时，立即手术治疗，尤其在妊娠中、晚期。
2妊娠合并急性胆囊炎和胆石病以手术治疗摘除胆囊为主。
第十九章
尖锐湿疣是由人乳头瘤病毒HPV感染引起鳞状上皮疣状增生病变的性传播疾病。
第二十一章异常分娩
1异常分娩又称难产。影响分娩的主要因素为产力、产道、胎儿及精神心理因素。这些因素在分娩过程中相互影响，任何一个或一个以上的因素发生异常以及四个因素间相互不能适应，而使分娩进展受到阻碍，称分娩异常。
2胎位异常：包括胎头位置异常、臀先露及肩先露，是造成难产常见的因素。
3持续性枕后位或持续性枕横位：在分娩过程中，胎头以枕后位或枕横位衔接。在下降过程中，胎头枕骨持续不能转向前方，直至分娩后期仍位于母体骨盆后方或侧方，致使分娩发生困难者，称持续性枕后位或持续性枕横位。
第二十二章分娩期并发症
1产后出血：胎儿娩出后24小时内失血量超过ml称产后出血。
2病因：（1）宫缩乏力：宫缩乏力不能有效关闭胎盘附着部宫壁血窦而致流血过多，是产后出血最常见原因。①全身因素②产科因素③子宫因素④药物因素。产妇精神过度紧张、临产后过多使用镇静剂、产程延长、产妇衰竭、子宫过度膨胀（如双胎妊娠，羊水过多，巨大胎儿）均可使宫缩乏力。（2）胎盘因素：胎盘滞留（膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全）、胎盘粘连或胎盘植入、胎盘部分残留，也是产后出血常见原因。（3）软产道裂伤宫缩过强、产程进展过快、胎儿过大，可致会阴阴道裂伤（4）凝血功能障碍
3先兆子宫破裂主要表现：子宫病理缩复环形成，下腹部压痛，胎心率异常和血尿。
第二十六章外阴及阴道炎症
1细菌性阴道病诊断：下列4条中有3条阳性即可临床诊断为细菌性阴道病。①匀质、稀薄、灰白色阴道分泌物，可有臭味或鱼腥味，常粘附于阴道壁；②线索细胞阳性：取阴道分泌物放在载玻片上，加一滴生理盐水混合，高倍镜下寻找线索细胞。线索细胞20%为阳性。③阴道分泌物pH4.5；④胺臭味试验阳性：将阴道分泌物拭子放在10%氢氧化钾溶液试管内或将阴道分泌物与10%氢氧化钾溶液放在载玻片上混合，可引出鱼腥味。
2细菌性阴道炎于其他阴道炎的鉴别诊断
细菌性阴道炎
外阴阴道假丝酵母菌病
滴虫阴道炎
症状
分泌物增多，无或轻度瘙痒
重度瘙痒，烧灼感
分泌物增生，轻度瘙痒
分泌物特点
白色、匀质、腥臭味、稀薄
白色、豆腐渣样、稠厚
稀薄、脓性、泡沫状、黄绿色
阴道粘膜
正常
水肿、红斑
散在出血点
阴道PH
4.5
4.5基本正常
5
胺试验
阳性
阴性
阴性
显微镜检查
线索细胞，极少白细胞，菌群失调，无确定病原菌
芽孢及假菌丝，少量白细胞
阴道毛滴虫，多量白细胞
首选治疗
抗厌氧菌药物：首选甲硝唑，亦可用克林霉素
局部或全身应用抗真菌药物如咪康唑栓剂克霉唑、制霉菌素和伊曲康唑
全身用药，主要治疗药物为甲硝唑
3萎缩性阴道炎治疗原则为抑制细菌生长，补充雌激素，增加阴道抵抗力。
第三十章宫颈肿瘤
1宫颈上皮内瘤变CIN：是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变，它反应宫颈癌发生发展的连续过程，非典型增生至原位癌这一过程。近90%有人乳头瘤病毒HPV有关。
2宫颈癌病理（1）鳞状细胞癌：约占80%～90%。巨检和生长方式：微小浸润癌肉眼检查无明显异常，或类似“宫颈糜烂”，随着疾病的发展，可形成4种类型：外生型、内生型、溃疡型和颈管型。镜检：①微小浸润癌肿瘤浸润间质深度不超过5mm，宽度不超过7mm。浸润间质深度≤3mm，水平扩散范围≤7mm为ⅠA1；若浸润间质深度3mm，但≤5mm，水平扩散范围≤7mm为ⅠA2。②宫颈浸润癌指癌灶浸润间质的范围已超出可测量的早期浸润癌，呈网状或团块状融合浸润间质。根据细胞分化程度一般分为3级：Ⅰ级，即角化性大细胞型，分化较好；Ⅱ级，即非角化性大细胞型，中度分化；Ⅲ级，即小细胞型，多为未分化的小细胞，无角化现象。（2）腺癌：约占10%～15%。巨检：癌灶可呈乳头状、菜花状、溃疡及浸润型，常侵犯宫旁组织。镜检：包括子宫颈黏液腺癌（内膜型腺癌和肠型腺癌）、恶性腺瘤。（3）腺鳞癌约占3—5%
3临床症状：（1）阴道流血（2）阴道排液：阴道分泌物增多，白色或血性，稀薄如水样，有腥臭。合并感染时出现大量脓性或米汤样恶臭阴道分泌物。（3）晚期症状：尿频、尿急、便秘、下肢肿痛，肿瘤压迫或累及输尿管时，可引起输尿管梗阻，肾盂积水及尿毒症，晚期可有贫血、恶病质等全身衰竭症状。
第三十一章子宫肿瘤
一子宫肌瘤（女性生殖器最常见的良性肿瘤）
1分类：根据子宫肌瘤的生长部位分为宫体肌瘤和宫颈肌瘤。宫体肌瘤按其与子宫肌壁的关系分为下列三种。（1）肌壁间肌瘤最常见，占60%～70%。（2）浆膜下肌瘤（3）黏膜下肌瘤。
2多发性子宫肌瘤：各种类型的肌瘤可发生在同一子宫，成为多发性子宫肌瘤。
3肌瘤变性：肌瘤失去原有典型结构称肌瘤变性。（1）玻璃样（透明）变最常见。切面漩涡状结构消失，代之以均质透明状物。镜下见变性区域平滑肌细胞消失，为透明的无结构区。（2）囊性变常继发于玻璃样变，组织坏死液化所形成。（3）红色样变多发生于妊娠期或产褥期，肌瘤体积迅速增大。临床上可有急腹症表现。肌瘤剖面呈暗红色，质软，腥臭味。病理检查可见瘤组织水肿和广泛出血，有小血栓形成。（4）肉瘤变即肌瘤恶性变，发生率低于1%。多见于年龄较大患者。（5）钙化继发于脂肪变性，脂肪分解为甘油三酯，与血液中的磷酸盐、碳酸盐结合，形成钙化。
4临床表现：症状与肌瘤部位、有无变性相关，而与肌瘤大小、数目关系不大。（1）经量增多及经期延长（2）下腹包块（3）白带增多（4）压迫症状（5）其他：下腹坠胀、腰酸背痛、经期加重，可引起流产或不孕。体征与肌瘤大小、位置、数目及有无变性相关。
第三十二章卵巢肿瘤
1卵巢肿瘤是常见的女性生殖器肿瘤，可发生于任何年龄，组织学类型复杂。卵巢恶性肿瘤是妇科三大恶性肿瘤之一，死亡率居妇科恶性肿瘤首位。
2组织学分类（1）上皮性肿瘤：占原发性卵巢肿瘤的50%～70%，其恶性肿瘤占卵巢恶性肿瘤的85%～90%，多见于中老年妇女。主要来源于卵巢表面的生发上皮，具有分化为各种米勒管上皮的潜能，可形成①浆液性②黏液性③子宫内膜样肿瘤④透明细胞中肾样瘤⑤纤维上皮瘤（勃勒纳瘤）⑥混合性上皮瘤⑦未分化癌⑧未分类癌。根据组织学特性，分为良性、交界性和恶性。（2）性索间质肿瘤：约占卵巢肿瘤的5%。来源于原始性腺的性索组织或间叶组织。①颗粒细胞—间质细胞肿瘤（颗粒细胞瘤；卵泡膜细胞瘤—纤维瘤）向上皮分化形成颗粒细胞瘤或支持细胞瘤，②支持细胞—间质细胞肿瘤（睾丸母细胞瘤）向间质分化形成卵泡膜细胞瘤或间质细胞瘤，③两性母细胞瘤。因常有内分泌功能，又称功能性卵巢肿瘤。（3）生殖细胞肿瘤：占卵巢原发性肿瘤的20%～40%，好发于儿童及青少年。来源于胚胎性腺的原始生殖细胞，其有发生多种组织的潜能。①未分化者为无性细胞瘤，②卵黄囊瘤③胚胎瘤④多胎瘤⑤向胚外结构分化则形成内胚窦瘤、绒毛膜癌⑥向胚胎结构分化形成畸胎瘤（未成熟型；成熟性；单胚性和高度特应性），⑦混合型。（4）转移性肿瘤：占卵巢恶性肿瘤的5%～10%，原发部位多为胃肠道、乳腺及其他生殖器官。
3卵巢恶性肿瘤转移途径：主要的转移方式是直接蔓延及盆、腹腔播散种植。淋巴道也是重要的转移途径。血行转移少见，晚期可转移到肺、胸膜及肝脏。
4原发性卵巢恶性肿瘤的手术-病理分期（FLGO，）
Ⅰ期 肿瘤局限于卵巢
ⅠA 肿瘤局限于一侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤，腹水或腹腔冲液中未见恶性细胞
ⅠB 肿瘤局限于两侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤，腹水或腹腔冲液中未见恶性细胞
ⅠC 肿瘤局限于一侧或双侧卵巢，伴有以下任何一项者：包膜破裂、卵巢表面有肿瘤、
腹水或腹腔冲洗液中查见恶性细胞
Ⅱ期 肿瘤累及一侧或双侧卵巢，伴盆腔内扩散
ⅡA 肿瘤蔓延和（或）转移到子宫和（或）输卵管，腹水或腹腔冲洗液中无恶性细胞
ⅡB 肿瘤蔓延到盆腔其他组织，腹水或腹腔冲洗液中无恶性细胞
ⅡC ⅡA或ⅡB病变，但腹水或腹腔冲洗液中查见恶性细胞
Ⅲ期 一侧或双侧卵巢肿瘤，镜检证实有盆腔外的腹腔转移和（或）区域淋巴结转移，肝
表面转移为Ⅲ期
ⅢA 淋巴结阴性，组织学证实盆腔外腹膜表面有镜下转移
ⅢB 淋巴结阴性，腹腔转移灶直径≤2cm
ⅢC 腹腔转移灶直径2cm和（或）腹膜后区域淋巴结阳性
Ⅳ期 远处转移（胸水有癌细胞，肝实质转移）
注：及ⅠC及ⅠC应注明是腹水还是腹腔冲洗液；如包膜破裂，应注明是自然破裂或手术操作时破裂
5临床表现（1）卵巢良性肿瘤体积较小时多无症状，常在妇科检查时发现。体积中等大小时，患者可感腹胀或腹部触及肿块：妇科检查在子宫一侧或双侧触及包块，多为囊性，边界清楚，表面光滑，活动。肿瘤长大充满盆、腹腔时可出现压迫症状；查体腹部隆起，腹部叩诊浊音区位于中腹部，鼓音区于侧腹部。（2）卵巢恶性肿瘤早期常无症状，不易发现，偶行妇科查体时发现，约2／3的患者就诊时已属晚期。无特异性症状，主要表现为腹胀、腹部肿块及腹水，晚期可出现恶病质征象。妇科检查盆腔肿块多为双侧，实性或囊实性，表面凹凸不平，不活动。三合诊检查直肠子宫陷凹可触及质硬结节。
6.卵巢肿瘤的诊断：病史，体征及辅助检查。（1）影像学检查：B超是最常用的辅助检查;经阴道彩色多普勒超声检查诊断准确性高，临床诊断符合率90%；CT、MRI、PET检查可显示肿块与其周围脏器的关系，对发现有无淋巴结转移、肝和肺转移均有较大帮助。良性肿瘤多呈均质性包块，囊壁薄、光滑；恶性肿瘤轮廓不规则，向周围浸润或伴腹水。（2）肿瘤标志物：CA（上皮性卵巢癌敏感性高特异性差）、AFP（卵黄囊瘤特异性诊断价值）、HCG（原发性卵巢绒癌）、雌激素（颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤）、睾酮（睾丸母细胞瘤）升高对诊断及病情监测有价值。（3）腹腔镜检查：能够了解患者盆、腹腔内病变的范围和程度。（4）细胞学检查：腹水或腹腔冲洗液找癌细胞对Ⅰ、Ⅱ期患者确定分期有意义，若有胸水抽取胸水检查确定有无胸腔转移。
7卵巢良性肿瘤鉴别诊断（1）卵巢瘤样病变：滤泡囊肿和黄体囊肿最常见。多为单侧，直径小于5cm，壁薄，2个月内自行消失。（2）输卵管卵巢囊肿：为炎性囊块，常有不孕或盆腔感染史，两侧附件区形成囊性块物，边界清或不清，活动受限。（3）子宫肌瘤：浆膜下肌瘤或肌瘤囊性变易与卵巢实质性肿瘤或囊肿相混淆。肌瘤常为多发性，与子宫相连，并伴月经异常如月经过多等症状，检查时肿瘤随宫体及宫颈移动。（4）妊娠子宫：妊娠早期，三合诊时宫体与宫颈似不相连，易将柔软的宫体误认为卵巢肿瘤。但妊娠妇女有停经史，若能详细询问病史，作HCG阳性测定或B型超声检查可鉴别。（5）腹水：大量腹水应与巨大卵巢囊肿鉴别，腹水常有肝病、心脏病、肾病史，平卧时腹部两侧突出如蛙腹，叩诊腹部中间鼓音，两侧实音，移动性浊音阳性；B型超声检查见不规则液性暗区，液平面随体位改变，其间有肠曲光团浮动，无占位性病变。巨大囊肿平卧时腹部中间隆起，叩诊浊音，腹部两侧鼓音，移动性浊音阴性；下腹块物边界清楚，B型超声检查见圆球形液性暗区，边界整齐光滑，液平面不随体位移动，但恶性卵巢肿瘤常伴有腹水。
8卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断（1）子宫内膜异位症：形成的粘连性肿块及直肠子宫陷凹结节与卵巢恶性肿瘤很难鉴别。前者常有进行性痛经、月经过多、经前不规则阴道流血等。试用孕激素治疗可辅助鉴别，B型超声检查、腹腔镜检查是有效的辅助诊断方法，有时需剖腹探查才能确诊。（2）结核性腹膜炎：常合并腹水，盆、腹腔内粘连性块物形成，多发生于年轻、不孕妇女。多有肺结核史，全身症状有消瘦、乏力、低热、盗汗、食欲不振、月经稀少或闭经。妇科检查肿块位置较高，形状不规则，界限不清，固定不动。叩诊时鼓音和浊音分界不清，B型超声检查、X线胃肠检查多可协助诊断，必要时行剖腹探查确诊。（3）转移性卵巢肿瘤：与卵巢恶性肿瘤不易鉴别。若在附件区扪及双侧性、中等大、肾形、活动的实性肿块，应疑为转移性卵巢肿瘤。若患者有消化道症状，有消化道癌、乳癌病史，诊断基本可成立。但多数病例无原发性肿瘤病史。（4）生殖道以外的肿瘤：需与腹膜后肿瘤、直肠癌、乙状结肠癌等鉴别。腹膜后肿瘤固定不动，位置低者使子宫或直肠移位，肠癌多有典型消化道症状，B型超声检查、钡剂灌肠、静脉肾盂造影等有助于鉴别。
9并发症：（1）蒂扭转为常见的妇科急腹症。（2）破裂（3）感染多继发于卵巢肿瘤蒂扭转或破裂（4）恶变
10交界性肿瘤：是一种低度恶性潜能上皮肿瘤，上皮细胞增生活跃，细胞层次增加，核异型及核分裂像增加，但无间质浸润。临床表现为生长缓慢、转移率低、复发迟。
11卵巢非上皮性肿瘤（1）卵巢生殖细胞肿瘤：病理：①畸胎瘤（成熟畸胎瘤/皮样囊肿—良性；为成熟畸胎瘤—恶性）②无性细胞瘤—中等恶性，好发于青春期及生育期妇女，对放疗敏感。③卵黄囊瘤，重要标志物：甲胎蛋白AFP，对化疗敏感。（2）卵巢性索间质肿瘤：病理：①颗粒细胞—间质细胞瘤（颗粒细胞瘤—低度恶性、卵泡膜细胞瘤—恶性少见、纤维瘤—良性）②支持细胞—间质细胞瘤
第三十四章妊娠滋养细胞疾病
1妊娠滋养细胞疾病（GTD）是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病，包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌（简称绒癌）及胚胎部位滋养细胞肿瘤。
2妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）：侵蚀性葡萄胎、绒癌统称为妊娠滋养细胞肿瘤。
3葡萄胎：妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生，间质水肿，形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串形如葡萄，称为葡萄胎，也称水泡状胎块。
4葡萄胎临床表现（1）停经后阴道流血：（2）子宫异常增大、变软：约有1／3完全性葡萄胎患者子宫大于停经月份，并伴有血清HCG水平异常升高。（3）妊娠呕吐（4）子痫前期征象但子痫少见（5）卵巢黄素化囊肿（6）腹痛（7）甲状腺功能亢进征象，但突眼少见。
5治疗及随访（1）清宫：一经确诊，应在输液、备血条件下及时清宫。一般选用吸刮术，清宫时注意减少出血及预防子宫穿孔。子宫小于妊娠12周可以一次刮净。子宫大于12孕周或一次刮净有困难时，可于1周后行第二次刮宫。每次刮宫的刮出物必须送病理学检查。（2）卵巢黄素化囊肿的处理：一般不需处理。（3）预防性化疗：和随访有困难的患者，清宫后可给予预防性化疗，常选用甲氨蝶呤、氟尿嘧啶或放线菌素-D单一药物化疗1疗程。（4）子宫切除术：对于有高危因素、年龄大于40岁、无生育要求者可行全子宫切除术，保留双侧卵巢。
6自然转归与随访：正常情况下，葡萄胎排空后血清HCG稳定下降，首次降至阴性的平均时间约为9周，最长不超过14周。若葡萄胎排空后血清HCG持续异常应考虑滋养细胞肿瘤。部分性葡萄胎无明显临床和病理高危因素，发生子宫局部侵犯的几率为2%～4%，但完全胜葡萄胎发生子宫局部侵犯和远处转移的几率约为15%和4%。因此，对葡萄胎进行随访有重要意义：①葡萄胎清宫后每周1次行β-HCG定量测定，直至降到正常水平。随后3个月内仍每周测定1次，以后每2周1次持续3个月，再每个月1次持续至少半年。如第2年未妊娠，可每半年1次，共随访2年。②每次随访应注意有无异常阴道流血，咳嗽、咯血及其他转移灶症状，并做妇科检查、B超检查，胸部X线检查等。③葡萄胎排空后必须严格避孕1年，首选避孕套，也可选择口服避孕药。一般不选宫内节育器。
第三十五章生殖内分泌疾病
一、功能失调性子宫出血：
（DUB）简称功血，是由于下丘脑一垂体一卵巢轴功能失调，而非器质性病变引起的异常子宫出血。
1无排卵性功能失调性子宫出血（1）多发生于青春期和绝经过渡期，亦可见于生育年龄。（2）病理：子宫内膜增生、增生期子宫内膜或萎缩型子宫内膜。（3）临床表现：无排卵性功血患者可有各种不同的临床表现，临床上最常见的症状是子宫不规则出血，表现为月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定或增多，甚至大量出血。根据出血的特点，异常子宫出血包括①月经过多：周期规则，经期延长（7天）或经量过多（80ml）②子宫不规则过多出血：周期不规则，经期延长，经量过多③子宫不规则出血：周期不规则，经期延长而经量正常④月经过频：月经频发，周期缩短，21天。（4）检查1）诊断性刮宫：为已婚患者首选方法。目的是明确子宫内膜病理改变和止血，必须进行全面的刮宫。疑为子宫内膜癌时行分段诊刮。2）超声检查：3）基础体温测定：基础体温呈单相型提示无排卵。4）宫腔镜检查：可直视子宫内膜的形态，选择病变区进行活检。5）激素测定：可通过测定血清孕酮和尿孕二醇来判断有无排卵。6）妊娠试验：有性生活史者应行妊娠试验，以排除妊娠及妊娠相关疾病。7）细胞学检查：宫颈细胞学检查用于排除宫颈癌前病变及宫颈癌。阴道脱落细胞涂片检查反映雌激素影响水平。8）宫颈黏液结晶检查：经前检查出现羊齿植物叶状结晶提示无排卵。（5）治疗：①支持治疗②药物治疗：青春期与生育期患者治疗以止血、调整周期、促排卵为主；绝经过渡期患者治疗以止血、调整周期、减少经血量、防止子宫内膜病变为原则。
二、闭经：闭经分为原发性和继发性两类。
1原发性闭经是指女性有正常的第二性征发育，但年满16岁仍无月经来潮；或年龄超过14岁尚无第二性征发育。
2继发性闭经是指以往曾建立规律月经，但因某种病理原因而出现月经停止6个月以上，或按自身原来月经周期计算时间超过3个月经周期以上者。
3病因及分类：（1）子宫性闭经由于子宫内膜受损或对卵巢激素不能产生正常反应所引起的闭经。如Asherman综合征（子宫内粘连）、子宫内膜炎致内膜破坏、子宫切除后或子宫腔内放射治疗后、米勒管发育不全综合征（即MR-K-H综合征）、完全型雄激素不敏感综合征等。（2）卵巢性闭经因卵巢分泌性激素水平低下或缺乏周期性变化导致闭经。包括卵巢早衰、多囊卵巢综合征、卵巢功能性肿瘤、对抗性卵巢综合征及先天性卵巢发育不全或缺如（特纳综合征、46，XY单纯性腺发育不全、46，XX单纯性腺发育不全）。（3）垂体性闭经腺垂体的病变或功能失调可影响促性腺激素的分泌，继而影响卵巢功能引起闭经，主要表现为继发性闭经。原因有垂体梗死或损伤、垂体肿瘤、空蝶鞍综合征等。（4）下丘脑性闭经最常见的一类闭经，以功能性原因为主。中枢神经系统及下丘脑功能失调或病变可影响GnRH分泌，导致闭经，以继发性闭经多见。原因有精神性因素、体重下降和神经性厌食、运动性闭经、药物性闭经、颅咽管瘤及遗传缺陷导致的原发性闭经等
三多囊卵巢综合征
1多囊卵巢综合征（PCOS），又称Stein-Leventhal综合征。是以持续性无排卵、高雄激素和高胰岛素血症及胰岛素抵抗为特征的内分泌异常综合征。呈高度异质性，是导致生育期女性月经失调的最常见疾病。
第三十六章子宫内膜异位症及子宫腺肌病
1子宫内膜异位症症状（1）下腹痛及痛经：疼痛是内异症的主要症状之一，其典型表现是继发性痛经，呈进行性加重。疼痛严重程度与病灶大小不一定成正比。（2）不孕：内异症患者的不孕率高达40%～50%，而30%的不孕症患者合并内异症。引起不孕的原因复杂，如盆腔微环境改变影响精卵结合及运送、免疫功能异常导致抗子宫内膜抗体增加而破坏子宫内膜正常代谢及生理功能、卵巢功能异常导致排卵障碍和黄体形成不良等。中、重度患者可因卵巢、输卵管周围粘连而影响受精卵运输。（3）月经失调：表现为经量增多、经期延长或月经淋漓不尽。（4）性交不适：直肠子宫陷凹的内异症病灶使子宫后倾固定，性交时，阴道穹隆受阴茎碰撞引起深部性交疼痛，以经前期最明显。（5）其他特殊症状与部位有关。
2子宫内膜异位症体征：部分患者可无阳性体征。典型体征为子宫后位，后倾固定，子宫直肠陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段等部位可触及痛性结节。卵巢子宫内膜异位囊肿患者，妇科检查可触及与子宫粘连的肿块，压痛、固定。直肠阴道隔受累时，在阴道后穹隆或直肠阴道膈可触及痛性结节。
第三十八章女性盆底功能障碍性疾病
1阴道前壁脱垂诊断：阴道前壁呈半球形隆起，触之柔软，该处粘膜变薄透亮，皱襞消失。导尿可扪及金属导尿管位于膨出的块物内。
2阴道后壁脱垂诊断：阴道后壁呈半球状块物膨出，肛诊时指端向前可进入凸向阴道内的盲袋内。
3子宫脱垂：子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出至阴道口以外，称为子宫脱垂。子宫脱垂常伴有阴道前壁和（或）后壁脱垂。
4将子宫脱垂分为3度：Ⅰ度：轻型：宫颈外口距处女膜缘4cm，尚未达到处女膜缘；重型：宫颈外口已达处女膜缘，在阴道口能见到宫颈。Ⅱ度：轻型：宫颈已脱出于阴道口外，宫体仍在阴道内；重型：宫颈及部分宫体已脱出至阴道口外。Ⅲ度：宫颈及宫体全部脱出至阴道口外。
第三十九章不孕症及辅助生殖技术
1不孕症：通常是指有正常性生活、未经避孕而一年未妊娠者。临床分为原发性不孕和继发性不孕，原发性不孕指婚后未避孕而从未妊娠者；继发性不孕指曾有过妊娠而后未避孕超过1年未孕者。
2不孕症病因：据调查，不孕症女性因素约占50%，男性因素约占40%，男女双方因素约占10%。（1）女性不孕因素以输卵管因素，排卵障碍，子宫因素，宫颈因素常见。（2）男性不孕因素主要是精液异常与输精障碍，性功能障碍，免疫因素。（3）男女双方因素：1）性生活不能活不正常2）免疫因素：①同种免疫主要是精子、精浆或受精卵作为抗原，被阴道及子宫内膜吸收后，发生免疫反应，产生抗体；②自身免疫如存在抗透明带的自身抗体、抗子宫内膜抗体、抗HCG抗体和抗卵巢抗体等。3）原因不明的不孕
3男方检查（1）病史：了解有无性交困难和生育史，询问有无隐睾、腮腺炎、睾丸炎、睾丸损伤、结核等病史。（2）体格检查：除全身检查外，重点应检查外生殖器有无畸形或病变。（3）精液常规检查：正常精液量为2～6ml，平均3ml。pH7.0～7.8。室温放置30分钟内液化。精子密度≥20×/L，精子活率≥50%。
4女方检查（1）病史：了解年龄、生长发育史、月经史、性生活史、婚育史、避孕情况，有无结核、内分泌疾病、遗传病家族史等。（2）体格检查：检查第二性征发育情况、内外生殖器及乳房等。（3）辅助检查1）卵巢功能检查：方法有基础体温测定、阴道脱落细胞及宫颈黏液检查、月经期前子宫内膜活组织检查、垂体促性腺激素测定等，了解卵巢有无排卵及黄体功能等。2）腹部或阴道超声检查：3）子宫输卵管造影（HSG）及输卵管通畅试验。4）宫腔镜：5）腹腔镜：6）免疫学检查：①测定女方抗精子抗体、抗子宫内膜抗体等，以排除免疫性不孕。②性交后精子穿透力试验可检测宫颈黏液对精子的反应及精子穿透黏液的能力。③宫颈黏液、精液相合试验。7）胸部X线检查排除结核，肝肾功能及甲状腺功能检查以排除相关疾病，蝶鞍影像学检查和血催乳激素测定除外垂体病变，磁共振成像。
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