结直肠癌是我国最为常见的恶性肿瘤之一，手术治疗是其最为重要的方法之一。医脉通肿瘤科邀请中山大学肿瘤防治中心陈功教授团队创立专栏——肠话短说，向每位读者传递最新的研究进展、最前沿的诊疗思路、最实用的临床经验。本期陈功教授为我们分享了两个结直肠癌腹膜转移的病例。
病例一
基本情况
患者，女性，46岁。主诉：盲肠低分化腺癌卵巢转移综合治疗后1年余。
既往史无特殊，家族史无特殊。
査体：LN-，心肺-，腹软，肝脾-，腹块-，腹水-，肛查盆底未及明显种植病灶，经阴道检查也未及穹窿处右种植病灶。
现病史
患者-09因“肠梗阻”于外院行剖腹探査术+盲肠癌根治术。
术后病理：盲肠低分化腺癌，部分粘液腺癌及印戒细胞癌，肠系膜淋巴结可见转移癌(6/18)。
免疫组化：CEA(+)，MLHI(部分+)，PMS2(部分+)，MSH2(+)，MSH6(+)。
术后予奥沙利铂+卡培他滨化疗共8周期。
-10-21复査CA为43.0U/ml，-12-17复査CA为99.2U/ml。
-12-27肠镜：进镜至距肛门约50cm肠腔固定成角，镜身不能通过，局部粘膜明显水肿，退镜观察，距肛门30cm，20cm及15cm各见片状粘膜增生，表面充血糜烂局部粘膜水肿，于30cm取活检5枚，20cm取活检3枚，15cm取活检3枚，直肠粘膜光滑。病理：低分化腺癌，大部分呈印戒细胞癌。
-12-31PET-CT：腹膜多发不规则增厚，代谢异常增高，结合病史，考虑为转移，双侧附件区多发囊实性肿块，代谢异常增高，考虑卵巢来源肿瘤性病变，恶性病变不除外。膀胱壁不规则增厚，代谢增高，考虑恶性病变不除外。
-01-10行卵巢肿瘤穿刺。病理：印戒细胞癌，考虑转移性。
-01-28至-06-02行FOLFIRI+西妥昔单抗方案化疗共10周期。
-05-29复查CT：双肺多发结节，不除外转移可能。
诊断
盲肠低分化腺癌卵巢转移综合治疗后；双肺转移？
治疗计划
建议手术探查，明确腹膜种植情况，切除双侧卵巢；如腹膜转移局限，考虑细胞减灭术（CRS）+腹腔热灌注化疗（HIPEC）；术后更换为含贝伐珠单抗的治疗方案。
手术情况
病例二
基本情况
患者，男性，57岁。主诉：乙状结肠癌伴盆腹腔广泛转移术后9周期化疗后9月余。
査体：LN-，心肺-，腹软，肝脾-，腹块，肛查入指7cm未见盆底种植病灶征象，粘膜光滑。
现病史
-08-23确诊，肠镜：乙状结肠肠腔狭窄，内镜无法通过，考虑乙状结肠癌。
-09-03行乙状结肠癌根治术，术中见乙状结肠上段肿块，大小约10*5cm，肿块侵出浆膜全层，未见明显侵及周围组织。肠系膜、盆腹腔腹膜可见大量米粒样白色病灶，无法切除，予以5-Fu浸泡腹腔。(外院)术后病理示：(结肠)粘液腺癌，累及肠壁全层，脉管未见癌，(两切缘)未见癌，肠旁淋巴结见癌转移(23/25)。免疫组化：Villin(+)，CDX2(+)，CK7(-)，CK20(+)，HER-2(-)，P53(+)，EGFR(-)，Ki67(+)60%，MLH-1(+)，PMS-2(+)，MSH-2(+)，MSH-6(+)。诊断为：乙状结肠癌伴盆腹腔广泛转移术后。
-09-21开始予西妥昔单抗+FOLFOX方案化疗(第2周期起加用西妥昔单抗)。
基因检测：KRAS、NRAS及BRAF为野生型、肿瘤突变负荷低(TMB-L，2.88Muts/Mb）、微卫星稳定。化疗后疗效评估-12-02行CT未见复发。
-03-27我院CT：乙状结肠癌术后，吻合口肠壁稍厚，呈术后改变。肠周系膜区未见明确肿大淋巴结。盆腔腹膜不均匀稍增厚，大网膜、肠系膜模糊影，较前稍好转双肺多发结节、类结节灶，较前变化不大，性质待定，建议随诊复查。其余未见明显肿瘤征象。
-03-27肿瘤标志物未见明显异常。
-03-30CT：1.乙状结肠癌术后，吻合口肠壁稍厚，呈术后改变。2.肠周系膜区未见明确肿大淋巴结。3.盆腔腹膜不均匀稍增厚，大网膜、肠系膜模糊影，较前稍好转。4.双肺多发结节、类结节灶，较前变化不大，性质待定，建议随诊复査。5.原双肺多发小斑片模糊灶，考虑炎症可能，现已不明显。
-03-31内科门诊意见：患者目前已行7次FOLFOX+西妥昔单抗方案化疗，复査CT提示较前好转，建议继续原方案化疗，同时请结直肠科会诊，在充分化疗后可否考虑行CRS或HIPEC。
-06-30李宇红教授门诊：复查CT未见明显肿瘤进展，CEA5.02ng/mL较前升高，目前等待腹膜减瘤术中，建议再化疗1-2周期。
-06-30丁培荣教授门诊：可考虑手术探査，争取行CRS+HIPEC，告知患者可能无法达到满意减灭。
诊断
乙状结肠癌伴盆腹腔广泛转移术后化疗后；KRAS/BRAF野生型pMMR
治疗计划
建议按06-30丁培荣教授意见处理，LAP探査，备CRS+HIPEC：候床期间可继续西妥昔单抗单药治疗。
手术情况
陈功教授回顾与点评
没有一个腹膜转移的病人是一样的！BiologyIsKing！
最近两周为5个腹膜转移的病人进行了手术，三个病人“瘤品”都不错，尽管手术的代价各异（有的联合脏器切除，有的仅单纯解决切除），但都做到了CRS0的肿瘤减灭术，其中两例还做了术后HIPEC。另外两例一个是右半结肠癌术后腹膜转移，没那么幸运，“瘤品”不行，腹盆腔弥散分布治疗后残留的腹膜转移痕迹，仅切除了转移的双侧卵巢。最后一例乙状结肠癌术后腹膜患者的运气却不错，PC主要局限在盆腔里，可以达到完全减灭，后续继续行HIPEC。
个人经验：mCRC腹膜转移，一定要在有效全身治疗基础上选择适当时机行腹腔镜二次探查，为明确疾病程度、制定后续治疗策略提供依据，更重要的是，能把那些有机会达到满意CRS的患者挑选出来，尽管不多。
“一个也不放弃”，毕竟每一个都是鲜活的生命！
陈功教授
?主任医师，博士研究生导师
?医院结直肠科副主任
?中国临床肿瘤学会（CSCO）副秘书长、常务理事
?亚洲临床肿瘤学联盟（FACO）副秘书长
?广东省抗癌协会大肠癌专委会主任委员
?中国抗癌协会大肠癌专业委员会委员
?CSCO结直肠癌专委会常委
?CSCO全国胃肠道间质瘤专家委员会委员、胃肠胰神经内分泌肿瘤专家委员会委员
?中国医师协会结直肠外科医师分会常务委员
?医院协会肿瘤MDT专委会副主任委员
?国际肝胆胰协会转移性肝癌专委会副主任委员
?中国医师协会结直肠肿瘤专委会肝转移分会副主任委员
“肠”话短说
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