患者女，33岁，因发现右侧乳腺肿物1个月，于年12月7日就诊于我院乳腺外科。查体：右侧乳腺外上象限距乳头约10cm处可触及一质韧肿物，大小约1.0cm×1.0cm，边界尚清，形态尚规则，活动性良好。左乳未触及明显异常，双侧腋下未触及明显肿大淋巴结。乳腺彩色多普勒超声示，右侧乳腺外上象限可见一囊实混合回声团块，大小约10.8mm×10.1mm，边界尚清，形态尚规则，左乳未见明显异常肿物影，双侧腋下未见明显异常淋巴结影。右侧乳腺肿物乳腺影像报告和数据系统4类。乳腺X线摄影示，右侧乳腺外上象限可见一稍高密度肿物影，大小约1.0cm×1.0cm，边界尚清，形态尚规则，其内未见明显异常钙化，双侧腋下未见明显异常淋巴结影。血常规、凝血功能常规检查和血生化结果均处于正常范围内。完善术前检查，未见手术禁忌证，行包括肿物在内的右侧乳腺区段切除术，取皮肤切口约1cm，皮下可见大小约1cm×1cm×0.5cm的肿物，灰白色，质韧，未见侵及周围组织。将肿物及其包膜一并完整切除，标本送病理，术中冰冻病理示，囊性肿物，囊壁被覆上皮乳头状增生伴有异型，肿物内钙化明显，异型上皮成分甚少，须待石蜡病理进一步诊断。术毕切口给予胸带加压包扎。术后病理示，浸润性乳头状癌伴散在砂砾体样钙化，镜下浸润灶最大径约0.6cm。免疫组化：雌激素受体(estrogenreceptor,ER；＋70%，强阳性)，孕激素受体(progesteronereceptor,PR；＋1%)，人表皮生长因子受体2(humanepidermalgrowthfactorreceptor2,HER－2)阴性，Ki－67(＋60%)，PAX8(＋，图1)，WT－1(＋，图2)。结合免疫组化结果考虑肿瘤来源于卵巢的浆液性肿瘤。彩色多普勒超声示，右侧卵巢内可见46mm×34mm囊性为主囊实不均光团回声，少许血流；左侧卵巢内可见46mm×29mm囊性为主囊实不均光团回声，少许血流。因考虑到肿物来源不同对后续治疗的影响，建议患者院外多方会诊病理切片。医院会诊报告：乳腺组织中见乳头状癌伴砂砾体，结合免疫组化，符合卵巢浆液性乳头状癌转移至乳腺，伴脉管癌栓形成。考虑原乳腺肿物来源于卵巢的恶性肿瘤，遂转入妇科治疗。于年1月行右乳区段(扩大)切除术＋剖腹探查术，术中可见双侧卵巢表面多发赘生物，术中分次将左侧卵巢深部病灶，双侧卵巢多个表面病灶及部分大网膜组织切除，标本送检快速病理。因术中冰冻病理无法明确肿物性质，终止手术，关腹及腹带加压包扎。术中卵巢病灶大体特征：质韧，表面部分粗糙，切面多房囊性，内有乳头样物及少许黏液。镜下示，肿瘤部分呈表面生长，局部伴微乳头特征，散在砂砾体。局部见微浸润癌，浸润灶最大径为1mm。术后病理诊断：双侧卵巢微浸润癌，浸润灶最大径为1mm(图3)。免疫组化示，ER(＋)，PR(＋)，HER－2(0)，Ki－67(约30%＋)，PAX－8(＋)，p53(30%＋)，WT－1(＋)。PET－CT证实全身无其他转移病灶。完成紫杉醇＋卡铂方案化疗，21d为1个疗程，共3个疗程，行肿瘤细胞减灭术，术后继续行紫杉醇＋卡铂方案化疗3个疗程。化疗结束后，每3个月复查1次，术后1年内随访，未见肿瘤复发。
图1
PAX8在乳腺癌组织中呈高表达 免疫组化 ×
图2
WT－1在乳腺癌组织中呈高表达 免疫组化 ×
图3
左侧卵巢微浸润癌，浸润灶最大径约1mm(箭头) HE染色 ×
讨论
乳腺癌是目前女性最常见的恶性肿瘤，约占女性恶性肿瘤的24.2%。年女性乳腺癌新发病例达万，是导致女性因恶性肿瘤死亡的主要原因。其中，乳腺原发恶性肿瘤占绝大多数，继发于其他部位恶性肿瘤的乳腺转移仅占0.4%～1.3%[1,2,3]。卵巢癌远处转移至乳腺者少见。卵巢肿瘤的远处转移一般发生在恶性肿瘤晚期或化疗期间，而卵巢微浸润癌早期即发生远处转移更为罕见。
乳腺外肿瘤转移至乳腺的临床表现往往是非特异性的，易误诊为良性肿瘤从而延误治疗。因此，卵巢癌乳腺转移的预后较差，平均生存时间为12～30个月[4]。乳腺外肿瘤转移至乳腺通常表现为圆形或椭圆形、质韧、边界清楚、表面光滑的肿块，通常不与周围组织发生粘连，大多数都是通过术后病理证实[3,4]。
乳腺外转移癌临床工作中实为罕见，由于影像学和体格检查的非特异性使得乳腺转移性癌常被误诊为良性肿瘤。临床工作当中，乳腺外转移癌应与乳腺腺病、乳腺纤维腺瘤、乳腺肉瘤和乳腺癌等进行鉴别诊断。
卵巢癌乳腺转移最常见的病理类型为浆液性乳头状癌。有研究显示，卵巢癌乳腺转移有淋巴和血运两条途径，且血源性转移比淋巴结转移更常见，血行转移常发生在乳房外上象限比较表浅的部位，因为这里血管分布丰富；淋巴转移常表现为弥漫性皮肤水肿、小梁增粗、皮肤增厚，但多无明显肿块，肿瘤阻塞淋巴管导致淋巴水肿，可伴有淋巴结肿大，淋巴转移表现可能与炎性乳腺癌或乳腺炎更为相似[5,6]。结合以上分析，本例更符合血行转移表现。
卵巢癌乳腺转移目前尚无标准治疗方案，仍以控制原发癌为主。卵巢癌目前的治疗以手术和化疗为主。即使卵巢癌转移至乳房，手术仍被认为是主要治疗措施。主要原因包括：(1)局部治疗包括单纯乳房切除或广泛切除术，以获得局部控制；(2)通过手术切除，确定肿瘤的组织学分级和肿瘤类型；(3)应用病理检查了解激素受体状况。禁忌证包括：(1)受累的腋窝淋巴结2cm；(2)炎性乳腺癌；(3)肿瘤固定于胸壁；(4)由于肿瘤侵犯皮肤引起的皮肤溃疡和水肿[7]。手术主要包括对卵巢的根治性切除和对转移灶的扩大切除。目前，化疗药物仍以卡铂＋紫杉醇方案为主。本例患者虽然存在卵巢癌乳腺转移，但是由于发现较早，诊断明确，使得患者早期就得到了手术治疗，术后辅以化疗，病变控制较好。术后随访1年，肿瘤无复发。
卵巢癌在微浸润癌时期即发生远处转移的情况极为罕见，预后较差，尤其对于有卵巢恶性肿瘤病史的患者，以乳房肿块就诊时应当警惕转移癌。需结合病史、病理检查和免疫组化等确诊，以防漏诊误诊。因此，正确、及时诊断不仅可以避免不必要的乳腺切除术，更重要的是可以早期根据原发肿瘤制定系统的治疗方案，以延长患者的生存时间。
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