PARP抑制剂打破了传统的卵巢癌治疗格局，推动其进入了减瘤术+含铂化疗+PARP抑制剂维持治疗的优化模式，重燃了患者的生存希望。但对于复发初始治疗疗效达到PR，但复发病灶累及多个脏器的铂敏感型卵巢癌，进行二次手术是否能够进一步改善预后？PARP抑制剂何时介入？如何为其制定个体化治疗措施？这些问题都值得进一步探讨。本次分享的是一例中晚期复发伴多发转移的患者，通过为其制定个体化治疗措施最终取得了较为满意的临床获益，期待能为临床医生在为患者选择治疗方案时提供一些帮助。
陈晨免疫学博士
医院主治医师
主要专业方向肺癌、泌尿生殖系统肿瘤、妇科肿瘤的综合治疗。医院学会泌尿生殖系统肿瘤专业委员会秘书；医院学会女子肿瘤专业委员会秘书；中国临床肿瘤学会会员。
01病例回顾基本资料患者女性，起病年龄46岁。既往史及家族病史不详。
治疗经过?第一阶段：初始手术+术后化疗
患者年7月12日因“发现左下腹包块2周”至我院住院治疗。
查体：子宫后方可触及一枚约10cm肿物，无压痛，活动度可；双附件区触诊不满意。肿瘤标志物检测示：HE-.20pmol/L；CA-.00U/mL。
影像学检查：腹部增强CT检查提示盆腔内见多发囊实混杂密度影，最大层面约13.1×9.2×11.3cm，增强扫描囊壁、分隔及实性成分轻度强化，似与双侧附件关系密切，伴盆壁腹膜受侵。盆腔内见少量液体影（图1）。胃肠镜检查提示慢性胃炎-非萎缩伴糜烂；慢性结肠炎。
图1首次就诊时腹部增强CT检查结果
初始诊断：盆腔肿物（卵巢癌可能性大）。
根据临床特征/影像评分综合评分标准，患者评分为1分，遂于年8月20日行初次细胞肿瘤减灭术（PDS），手术达R0标准。术后病理示：双侧卵巢高级别浆液性癌，侵及并突破卵巢被膜，脉管及神经未见明确癌浸润，左侧输卵管黏膜可见浆液性上皮内癌，右侧输卵管未见癌浸润，双侧宫旁组织可见癌浸润；盆腔腹膜病灶可见癌浸润。最终诊断：双侧卵巢高级别浆液性癌ⅡB期。
术后行6周期含铂（紫杉醇+卡铂）化疗，并规律检测肿瘤标志物及影像学，在化疗第2周期患者肿瘤标志物降至正常水平并在整个辅助化疗阶段持续缓慢下降。随后患者进入规律随访，在前3年，按时复查均未发现疾病复发，复查间隔逐渐延长。
图2患者初始手术后化疗期间肿标变化
?第二阶段：复发及治疗
年2月25日患者因“右上腹胀痛1月”再次就诊。查肿瘤标志物：CA-U/mL。结合影像学检查结果（图3）。诊断为：高级别浆液性卵巢癌复发（无进展间隔期PFI：60个月）；肝脏多发转移癌盆腔转移癌左肺下叶转移癌。
图3初次复发时影像学检查结果
其后，予3周期含铂化疗（紫杉醇+卡铂）。年4月27日末次化疗结束后，复查影像学，根据RESIST标准，患者靶病灶的SOD值由基线的cm下降至55cm（图4），肿瘤标志物CA-曲线在3疗程化疗后下降了75%（图5）。疗效评估为部分缓解（PR）。
图4复发初次化疗结束后影像学检查结果
图5复发初次化疗结束后CA-变化情况
随后围绕患者病情，就下一步采取何种治疗方式，进行了多学科会诊（MDT）。综合考虑，先后对肝脏转移瘤和盆腔病灶进行了局部治疗或手术：于年5月6日行肝转移瘤射频消融术，术后免疫组化结果为：CK20（-），CK7（+），Ki-67（+30%），P16（-），PAX-8（+），Villin（-），WT-1（+），ER（+），P53（-），PR（灶状+），GPC-3（-）。病理提示：肝右叶穿刺肝组织内可见低分化腺癌浸润，结合病史及免疫组化结果提示来源于卵巢。于6月21日行第二次减瘤术（盆腔病灶分别局部治疗），术后继续予紫杉醇+卡铂3周期化疗。
?第三阶段：PARP抑制剂维持治疗
第二次减瘤术+含铂化疗结束后，患者行基因检测，结果显示BRCA1/2未检测到有害或疑似突变，结合患者病情变化进行个体化评估，于年9月启用尼拉帕利mgpoqd维持治疗，期间无明显不良反应，未发生骨髓抑制情况等，未发生剂量减停，CA-指标波动稳定。
至年1月（PFI个月），患者医院，复查肿瘤标志物CA-47.1U/L。腰椎核磁提示第2腰椎转移瘤。胸、腹CT均未见复发转移。医院行局部放疗+序贯含铂方案化疗。患者从诊断卵巢癌至今生存时间已超过7年。
02病例总结回顾本例患者病史，初次诊断时为ⅡB期卵巢癌，经过初始肿瘤减灭术和术后化疗，获得了60个月的PFI。初次复发时，出现多脏器转移，病灶累及盆腔，肝脏，和肺部，其后患者经过了3个周期的含铂化疗。疗效达到PR后，经过MDT讨论，先后对其肝脏转移瘤和盆腔病灶进行了局部治疗及手术，并再行3周期含铂化疗。化疗结束后予基因检测，虽结果为BRCA（-），仍为其选择了尼拉帕利mgpoqd维持治疗，服药期间未出现骨髓抑制，无毒性不良反应。虽然患者在年1月，复查CA-再次升高，达到47.1U/L，腰椎核磁提示第2腰椎出现转移灶，但胸、腹CT检查并无复发转移。患者PFI2达到了15个月，从诊断卵巢癌至今生存时间已经超过7年。通过MDT，综合分析患者病情，立足患者实际情况，个体化制定治疗方案，为患者选择了手术+化疗+PARP抑制剂维持治疗，最终获得了较为满意的生存获益。
03专家点评刘子玲教授
博士生导师
医院肿瘤中心副主任
中国临床肿瘤学会（CSCO）理事；北京希思科临床肿瘤学研究基金会理事；医院泌尿生殖系统肿瘤专业委员会主任委员；医院女子肿瘤专业委员会主任委员；中国临床肿瘤学会（CSCO）妇科肿瘤专家委员会委员；中国临床肿瘤学会（CSCO）罕见肿瘤专家委员会常委；中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会常委；中国老年学学会老年肿瘤专业委员会肺癌分委会常委；吉林省老年学学会老年肿瘤专业委员会副主任委员；医院学会妇科肿瘤专业委员会副主任委员；吉林省医学生物免疫学会常务理事；高等教育出版社《内科学》编委。
专家点评近年来，PARP抑制剂的问世和应用推动了卵巢癌治疗格局的改变，其治疗模式已逐步转为个体化精准治疗，目前PARP抑制剂已经成为晚期卵巢癌的标准维持治疗方案。但与此同时，如何根据患者病情变化因人而异为患者制定方案？对于复发伴转移且化疗后疗效为PR的患者，二次手术后启用PARP抑制剂是否可以改善其预后？又将成为临床医生
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