作者：李艺鸣，崇奕，薛慧，张锦凤，王林，王青印
前庭阵发症（VP）是一种以反复的、短暂的、旋转或非旋转性的眩晕发作、伴或不伴听力及植物神经损伤的前庭疾病。最早以“第Ⅷ脑神经受到血管压迫所致的眩晕”由JANNETTA等在年进行报道，于年命名为“致残性位置性眩晕（DPV）”，并于年成功采用微血管减压术进行治疗。年，“前庭阵发症”这一命名及诊断标准由BRANDT等首次提出。年HüFNER等进一步完善了诊断标准。VP是一种较为少见的发作性前庭疾病，目前尚无大数据的报道VP的流行病学研究。研究报道VP的发病率约为3.7%。儿童中也有被描述为具有与成人相似特征的VP。目前无流行病学证据表明遗传因素对VP有作用。目前最新的VP诊断标准是Bárány学会于年制定的，并于年由申博等翻译。典型的临床表现为VP诊断标准的主要依据。确定的VP（需满足下述每一项）：（1）至少有10次自发性旋转性或非旋转性眩晕发作；（2）发作持续时间少于1min；（3）症状刻板；（4）卡马西平/奥卡西平治疗有效；（5）不能用其他诊断更好地解释。很可能的VP（需满足下述每一项）：（1）至少有5次旋转或非旋转性眩晕发作；（2）发作持续时间少于5min；（3）眩晕为自发性或由特定头位变化诱发；（4）症状刻板；（5）不能用其他诊断更好地解释。目前前庭功能检查对于诊断VP缺乏特异性，但磁共振上的神经血管交互压迫现象可能对诊断VP有一定的帮助。VP作为发作性前庭疾病，也需要与其他发作性前庭疾病进行鉴别，避免误诊与漏诊。治疗上目前仍以内科治疗为主，对于内科治疗无效的患者可以进行微血管减压术治疗。
发病机制
VP的发病机制目前尚未明确，其症状与前庭蜗神经的神经血管交互压迫（NVCC）有关的这一学说是目前大多数学者所认同的。前庭蜗神经受到周围血管重复性病理性压迫致局部神经脱髓鞘，导致轴突去极化和直接压迫神经或神经血管引起缺血致传导阻滞，产生异常放电。最常见的责任血管是小脑前下动脉（AICA）。目前认为其病变部位可能位于中央髓鞘部（CMP）。研究发现大部分VP患者的NVCC发生在前庭蜗神经的池段。RYU等研究证实，在脑池部分前内侧（腹侧和吻侧）血管接触主要与前庭症状有关，而下（尾侧）接触主要与孤立的耳蜗神经引起的症状有关。相关文献报道在正常人群中亦有21.4%存在NVCC现象，所以考虑仅存在NVCC不足以引起症状。有学者认为丘脑水平和皮质出现异常，导致前庭神经核功能失调，引起VP的相关症状。而膜电位改变或潜在的神经损伤等未知因素在发病机制中的作用还有待进一步研究。目前动脉粥样硬化、糖尿病及高血压等亦被认为是引发VP的主要原因。目前VP的发病机制需更多的研究明确，为VP的诊断及治疗提供依据。
临床表现
VP是一种发作性前庭疾病，临床上以反复的、短暂的、旋转或非旋转性的眩晕发作为主。发作常持续数秒至1min，部分发作可持续长达数分钟甚至更长。发作频率的差别较大，每日发作次数可大于30次，亦可达到上百次，也有患者一年发作数次。患者的发病症状有刻板性。VP通常是慢性病程超过3个月的发作。日常生活中如头部或体位的转动、特定的头位或过度换气通常可诱发症状，但大多呈自发性，可伴姿势或步态的不稳感、听觉过敏、听力减退、耳鸣耳闷，以及恶心、呕吐、出汗、乏力等自主神经功能异常表现。因VP患者常无明显的临床体征，发作期间可有自发性眼球震颤，且VP的诊断大多依赖于患者的临床表现，所以，对于VP患者应更加注重临床表现的刻板性，为诊治提供依据。
辅助检查
MRI高分辨MRI对神经及血管的清晰显示使得MRI在VP的诊断与鉴别诊断中起重要作用。BEST等对所有VP患者的MRI检查中均能检测到NVCC，敏感性为%，特异性为65%，AICA是主要的责任血管，小脑后下动脉、静脉和椎动脉较为少见。一项22例VP患者的研究中MRI检查均有NVCC现象，压迫血管为AICA。有研究认为NVCC可能是前庭阵发性运动的基础，而神经成角可能是一种更为特殊的影像学特征。然而NVCC现象在正常人群中亦有发生，所以不能仅依靠MRI提示的NVCC现象作为诊断VP依据，可利用MRI检查进行鉴别诊断，以排除无NVCC病例及其他颅内病变引起的眩晕。
BAEP脑干听觉诱发电位（BAEP）是一项常用于检测听觉传导通路情况的客观指标。因缺血、压迫、炎症引起神经纤维脱髓鞘导致脑干神经和前庭蜗神经功能紊乱等可造成BAEP的异常表现。HüFNER等研究示VP患者行BAEP检查的异常率为86%，且Ⅰ~Ⅲ波峰间期及其耳间差的延长对VP的诊断有意义。且Ⅰ~Ⅲ波峰间期、耳间差的延长及蜗神经的损害随着病程的延长也越发明显及严重。但BAEP阴性也不能除外VP可能性，因此在VP的诊断中BAEP有一定的参考价值，但不能作为绝对标准。
VEMPSVEMPs是一种能分别反映前庭上下神经功能状态的检查方法，其中前庭上神经功能状态主要与眼性前庭诱发肌源性电位（oVEMP）有关，前庭下神经功能状态主要由起源于球囊的颈性前庭诱发肌源性电位（cVEMP）所反映。有报道显示VP患者的VEMPs检查可表现为引出率降低、振幅减低、潜伏期延长等，并对于明确VP的患侧有一定意义。目前对于VEMPs在VP中表现尚无大样本数据的研究，其对VP的诊断作用尚无定论，可将VEMPs作为常规检查对VP患者进行鉴别诊断及预后评价。
其他辅助检查关于VP患者的眼震视图特点目前尚无结论。在一项22例VP患者的视频眼震检查中，77%的患者有持续的位置性非BPPV型的眼球震颤。70%的VP患者可由3min过度换气试验诱发眼震，纯音测听在VP患者中可有46.7%~85%发现听觉减退，10%的患者双温试验提示前庭功能过度敏感。视频头脉冲在VP患者中的应用目前尚无大样本研究，但关于这些试验在VP患者中的研究较少，阳性率低，不能为VP诊断的提供依据。
VP患者的前庭功能随着病程可发生变化，应用前庭功能检查对VP患者的诊断及鉴别均有一定意义。对于需进行手术解除血管压迫的VP病变，可行MRI检查及前庭功能检查进行病患侧的判定，对VP的诊断提供依据。
鉴别诊断
VP临床表现主要为反复的眩晕发作。因其临床表现与其他眩晕疾病较为相似，临床易误诊。有报道称分别有73%和75%被误诊为梅尼埃病和良性阵发性位置性眩晕的VP患者，需与其他可引起眩晕的疾病进行鉴别。
梅尼埃病（MD）是一种以膜迷路积水为主要病理特征的常见特发性内耳疾病，好发于30~50岁，性别差异不显著，通常以单耳受累为主，典型临床表现为发作性眩晕、波动性听力下降、耳鸣和耳胀满感，持续时间为20min到数小时，可依据完整的病史及听力学检查进行诊断。
良性阵发性位置性眩晕（BPPV）为最常见的周围性眩晕疾病，症状主要由半规管结石脱落引起，后半规管最常受累。因特定头位的改变引起眩晕，有潜伏期，发作可持续数秒钟，并伴恶心、呕吐等自主神经症状。眼震可由Dix-Hallpike试验诱发，目前治疗首选耳石复位治疗。
前庭性偏头痛（VM）以持续发作的眩晕为临床表现，持续时间为5min~72h。大多数患者发作时伴偏头痛样症状，如单侧、搏动性头痛、视觉先兆、畏光及畏声等。目前仍以经验性治疗为主，药物以钙通道阻滞剂及β受体阻滞剂为主，主要依据临床症状进行诊断。
VP还应与前庭神经元炎、椎基底动脉缺血性眩晕、外淋巴瘘、上半规管裂综合征、有前庭先兆的癫痫、体位性低血压等相鉴别。临床应注意详细询问病史，完善相关辅助检查进行鉴别诊断。
治疗
药物治疗目前一线治疗药物主要是卡马西平、奥卡西平等抗癫痫药物。研究表明卡马西平（~mg/d）或奥卡西平（~mg/d）对VP患者有效。卡马西平通过减少中枢神经系统的突触传递，从而改善眩晕症状。HüFNER等研究表明卡马西平对VP有良好的治疗作用（平均剂量为mg/d），治疗后眩晕发生率降低90%，眩晕持续时间缩短，眩晕评分降低。国内外卡马西平剂量的差异可能与种族及体质量有关，且卡马西平单药治疗时应从小剂量开始，逐渐增加至维持剂量，直至控制症状发作。然而，卡马西平的不良反应多，且口服吸收相对较慢。
奥卡西平是卡马西平的10-铜基衍生物，且二者均为钠离子通道阻滞剂。奥卡西平较卡马西平有更好的神经毒性特征，且其风险-获益特征优于卡马西平。对卡马西平不耐受者，可使用奥卡西平治疗。BAYER等研究证实奥卡西平能显著减少VP的发作。奥卡西平治疗VP疗效显著，不良反应少且程度轻，患者的耐受性及依从性好。然而，目前关于奥卡西平治疗剂量范围对于VP的影响还没有大规模数据研究，随着治疗时间的延长，如何评价其治疗效果尚待研究。
此外，甲磺酸倍他司汀片（BMT）可改善由前庭功能障碍所致的眩晕。CHONG等对例VP患者研究发现，随着BMT的加入，卡马西平和奥卡西平治疗效果及可接受性较单一治疗均有显著提升。因此，在卡马西平和奥卡西平的治疗中BMT可能是有效增敏剂。
STRUPP等研究表明乳酸胺可作为卡马西平或奥卡西平的良好耐受性替代品，且依从性高。但由于样本量少，无安慰剂对照，对于治疗剂量未明确。对于卡马西平和奥卡西平不耐受的VP患者可用拉莫三嗪、托吡酯和巴氯芬等治疗，是否能在治疗VP方面取得良好的临床效果仍有待进一步的研究。
手术治疗微血管减压术（MVD）是目前治疗神经血管压迫疾病的有效手术方法，目前已广泛应用于NVCC所致的三叉神经痛和面肌痉挛等外科治疗。M?′LLER等研究认为MVD治疗VP患者是一种有效的办法。VP患者行MVD治疗后眩晕症状可得到完全缓解或明显减轻，且有效率为75%~%。常见的并发症有听力损伤、暂时性面瘫、小脑共济失调、脑干梗死等，但为较少见。LIU等采用局麻下锁孔入路微血管减压术对VP患者进行治疗，眩晕的有效率为91.7%，并认为其可在术中评价疗效，对VP的诊断有一定的临床意义。RYU等认为早期手术减压对有症状的患者是有利的。然而，MVD在VP治疗中的应用仍存争议。目前手术治疗并不是VP患者的首选，在药物治疗效果差及不耐受药物不良反应时应考虑是否具有手术指征并尽早进行手术治疗。
结论与展望
VP是一种以反复的、短暂的、旋转或非旋转性眩晕发作为主要表现的发作性前庭疾病，其发病机制目前仍未明确。目前VP的诊断仍主要依靠临床表现，但存在一定的误诊，需借助MRI的NVCC辅助诊断，且应结合BAEP及其他神经生理检查对VP进行鉴别及诊断。治疗上仍以小剂量的卡马西平及奥卡西平为主，其他抗癫痫药物、乳酸胺及BMI对卡马西平与奥卡西平的增敏效果对VP的治疗效果目前尚无大样本量的随机对照研究。对于药物治疗无效及药物不耐受患者应早期选择行MVD治疗。关于VP的发病机制、共病、其他抗癫痫药物对VP的治疗及是否对VP的治疗有增敏作用或替代作用，仍有待进一步研究。
来源：中国实用神经疾病杂志，年第24卷第9期
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