本文作者为郎宇王天龙*吴岚冯鲲鹏，本文已发表在《麻醉学大查房》年第2期上。
1.病例摘要
患者女，22岁，因“头痛10d，发作性意识丧失、四肢抽搐8d”就诊，以“病毒性脑炎”收入我院神经内科。患者既往体健。体格检查：腰椎穿刺示生化指标正常，颅内压为mmHg（1mmHg=0.kPa），头颅计算机体层摄影（CT）未见明显异常，脑电图各导显示阵发性中波幅5~7c/s慢活动，夹杂尖样波，予甘油果糖、七叶皂甙脱水、降低颅内压，予更昔洛韦抗病毒、地塞米松抑制炎症、丙戌酸钠抗癫痫治疗，入院第3天，因癫痫持续状态、肺部感染、咳痰困难，痰液堵塞气道引起缺氧、二氧化碳蓄积，行气管插管并转入重症监护治疗病房（ICU）。第5天，患者出现双眼局部凝视、伴不自主咀嚼动作，口鼻大量白色泡沫，左上肢手指节律性抽动。第7天。因癫痫持续状态、间断咀嚼、咬管动作，上门牙脱落、肺部感染不好转、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）高，行气管切开术。B超提示右侧附件肿物，实验室检查证实患者血清及脑脊液（CSF）中N-甲基-D-门冬氨酸（NMDA）受体抗体阳性。预以抗NMDA受体脑炎合并右侧附件肿物，在全身麻醉下行右侧输卵管、卵巢切除术。
2.麻醉管理
2.1术前评估
2.1.1实际麻醉术前评估
患者目前存在脑炎、意识障碍、癫痫持续状态、肺部感染，手术需在全身麻醉下进行，术中麻醉药物的应用及血流动力学变化，均会加重对脑组织的进一步损害，导致术后恢复困难，甚至可能危及生命。
手术方式为开腹右侧附件切除术，预计手术时间为1h，按照心脏风险，手术为中低危手术。
围术期可能发生的风险包括：患者手术转运过程中容易发生缺氧、二氧化碳蓄积、癫痫持续状态等；术中可能发生脑部缺血、缺氧等；术后也可能发生肺部并发症，包括肺部感染、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、脑功能进一步损害及多脏器功能衰竭等。
2.1.2术前评估分析
2.1.2.1抗NMDA受体脑炎知识回顾
抗N-甲基-D-门冬氨酸（NMDA）受体脑炎是近几年被逐渐认识的一类与抗NMDA受体抗体有关的边缘性脑炎。5年Vitaliani等[1]发现，以记忆障碍、精神症状、意识水平下降及呼吸功能障碍为主要表现、伴有良性畸胎瘤的年轻女性患者体内存在一种不明抗体，主要在海马神经元细胞膜表达。随后7年Dalman[2]首次在有类似症状患者的血清和脑脊液中检测到抗NMDA抗体，认为抗NMDA受体脑炎常常发生于伴有卵巢畸胎瘤的年轻女性患者，以急性精神症状、癫痫、异动症、低通气和植物神经功能异常为主要表现，脑脊液检查多为炎性改变，脑电图（EEG）呈非特异性活动异常，头部磁共振成像（MRI）无特异性改变，最后确诊以血清及脑脊液中查到抗NMDA受体作为标准。
抗NMDA受体脑炎的发病率并不低，但目前尚无明确的统计，我国报道的病例寥寥无几，国外资料显示，该病占脑炎发病率的1%～4%[3,4]。但有学者认为，此病被认识较晚，其实际发生率并不低。
作为一种边缘性脑炎，该病常伴发肿瘤，并且多为畸胎瘤，可能因为畸胎瘤同时含有神经组织和NMDA受体，肿瘤诱发产生自身抗体，抗体又选择性影响脑部的NMDA受体分布的区域，从而引起记忆、性格、运动和自主神经功能异常，引发疾病。
NMDA受体是由不同亚型构成的四聚体，位于细胞膜上，由2个NR1和2个NR2亚单位组成。该受体的重要作用是调节突触传递，触发突触重塑和参与学习记忆等，与抗体相结合的NMDA受体主要存在于前额叶皮层、海马、杏仁核及下丘脑，所以抗NMDA受体脑炎是一类涉及大脑海马、杏仁核、岛叶皮质的边缘性脑炎。
抗NMDA受体脑炎的发病机制并未完全明晰，但目前认为肿瘤抗原与神经系统细胞表达的抗原有相似性，攻击肿瘤抗原的抗体可以导致中枢神经系统的炎症反应，从而致病[5]。近年来有研究显示，抗NMDA受体抗体可降低选择性和可逆性NMDA受体的密度，引起NMDA受体介导的突触功能丧失，进而引起学习、记忆和其他行为、能力缺陷，而NMDA受体密度减少与脑脊液和血清抗体滴度呈正相关，所以抗体介导NMDA受体进行性缺失和在抗体滴度降低后NMDA受体的功能逐渐恢复可能分别是抗NMDA受体脑炎病情加重和恢复的机制[6]；还有人倡导NMDA受体功能减退学说[2]，应用苯环己哌啶及氯胺酮NMDA受体拮抗剂可引起类似于抗NMDA受体脑炎样症状，而NMDA受体激动剂则能改善精神分裂症患者的症状。
抗NMDA受体脑炎多见于年轻女性（91%），约58%的患者伴有肿瘤，多为成熟型卵巢畸胎瘤。LizukaT等[7]对抗NMDA受体脑炎的描述中，将该病分为前驱期、精神症状期、无应期、多动期和恢复期。绝大多数患者发病前2周有病毒感染样的前驱症状，如头痛、低热、乏力等，77%患者首先出现精神症状，如焦虑、易受激惹、异常行为、妄想、偏执、视幻觉和听幻觉；23%患者首先出现神经系统症状或神经系统症状合并精神症状，如短期记忆丧失、认知功能衰退、癫痫。在发病最初的3周内，76%患者出现癫痫，88%患者出现意识障碍，表现为缄默、无动、肌强直状态和对外界刺激反应减弱或异常反应，如对疼痛无反应但持续睁眼。一部分患者发出难以理解的语言或模仿语言，目光接触或视觉跟踪消失或不能持续。同时，大部分患者出现异动症、自主神经功能障碍和中枢性低通气，以口面部异动症最常见（55%），包括做鬼脸、咀嚼样运动和有力的下颌开闭，导致唇舌受伤或牙齿折断；47%患者出现四肢、腹部和骨盆的舞蹈样或徐动样动作和复杂动作；47%患者出现异常姿势、肌强直和肌张力增高；69%患者伴有自主神经功能障碍，如心律失常等(37%),严重者需要放置心脏起搏器；66%患者存在中枢性低通气，需要机械通气的平均时间为8周（2～40周）。
诊断根据患者的临床表现，如边缘性脑炎进行性加重，计算机体层摄影（CT）、MRI、EEG无特征性改变，部分患者体内发现有肿瘤，以女性、畸胎瘤多见，主要依据血清、脑脊液的特异性抗体检验加以证实。
治疗包括吸氧、监测生命体征、防治感染、予机械通气及控制癫痫等一般和对症处理，但如果无积极的病因治疗，预后往往不佳；病因治疗包括手术切除肿瘤以降低抗体滴度；另外需要静脉给予皮质类固醇、免疫球蛋白等药物治疗，还可以应用血浆置换。
抗NMDA受体脑炎患者相对于其他副肿瘤脑炎患者预后较好，DalmauJ等[8]报道，有75%的抗NMDA受体脑炎患者完全康复或仅留轻微残障，其余患者病情仍危重或死亡。
2.1.2.2什么是格拉斯哥昏迷评分？
格拉斯哥昏迷评分（GCS）用于评估创伤后神经功能状态和脑功能失调严重程度，该方法基于患者的运动反应、言语反应和睁眼反应，分值从3分到15分，轻度脑损伤为13～15分，中度脑损伤为9～12分，重度脑损伤小于9分，分值越低表示意识障碍越严重，预后越差（表1）。此例患者的GCS评分为7分，属于重度脑损伤，故预后比较差。
2.1.2.3该患者的脑部和肺部情况是否为手术禁忌
目前尚无明确的标准来判断脑功能状态脆弱患者是否为非神经外科手术的禁忌证，此患者脑部功能逐渐恶化，并且还合并肺部感染，但由于切除肿瘤是决定患者最后预后的关键，所以选择限期手术，麻醉中要合理选择药物，术中加强监测，稳定循环指标，防止脑功能进一步恶化。
2.2术中管理
2.2.1实际麻醉术中管理
麻醉方式选择全身麻醉，患者入室后行右侧桡动脉穿刺监测有创动脉压。有创动脉压/75mmHg，心率（HR）72次/min，脉搏血氧饱和度（SpO2）97%，由于患者在重症监护治疗病房（ICU）已行气管切开术，故患者进入手术室时带有气管切开管，连接呼吸管路，进行麻醉诱导。
2.2.1.1麻醉诱导
予依托咪酯1mg/kg，芬太尼20μg/kg，苯磺顺阿曲库胺0.2mg/kg后行机械通气，血压在麻醉诱导后出现一过性下降，予快速补液对症处理后好转，在此期间血压维持在95～/55～75mmHg，HR55～65次/min。
2.2.1.2麻醉维持
予丙泊酚3～5mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.05μg·kg-1·min-1，间断推注芬太尼，术中给予乌司他丁进行脑保护，同时持续输入去甲肾上腺素0.05μg·kg-1·min-1维持循环稳定。术中动脉血压维持在/65～/85mmHg之间，HR在50～60次/min之间，呼气末二氧化碳分压（PETCO2）在35～40mmHg之间。输液mL，尿量mL，手术历时67min。
2.2.1.3术中监测
对于本例患者，术中监测有创动脉压，并实时监测血压以减少循环波动加重脑损害；术中监测脑电双频指数（BIS），以指导确定麻醉镇静深度，防止麻醉过深造成术后苏醒困难；监测局部脑氧饱和度（rSO2），实时监测脑部有无缺血、缺氧，及时进行纠正；术中进行血气分析，帮助机械通气及维持机体内环境稳定；监测每搏量变异度（SVV），以进行更加合理的容量管理，防止脑功能恶化。
2.2.1.4术中可能事件处理
术中未出现心电图ST段改变等心肌缺血、心肌梗死征象，且无BIS值低于40的情况，麻醉诱导后，患者血压出现一过性下降，rSO2也有所下降，左侧rSO2由75%降至59%，持续时间不足10s，但在正常范围内。
2.2.2术中麻醉管理分析
2.2.2.1麻醉管理分析
2.2.2.2如何监测脑的氧合功能？
2.2.2.3术中BIS值应该维持在什么水平？
2.2.2.4自主神经紊乱患者麻醉中应注意什么？
2.2.2.5术中血容量管理
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2.2.3本例患者的术中管理实践总结
2.3术后管理
2.3.1实际术后管理与术后可能事件分析
2.3.1.1实际术后管理
2.3.1.2术后可能事件分析
2.3.2术后管理分析
2.3.3本例患者的术后管理实践总结
（此处内容略，具体请见全文）
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