更新越来越慢，是因为工作越来越忙了。最近还被一个“案子”缠上了，这个五一节过得真不轻松~
4月27日傍晚，医务科来电，一位盆腔巨大肿物的病人家属，携带看病资料慕名而来要找盛修贵教授看病。具体情况是这样的：
病人是一位30岁年轻女性，未婚，无性生活史，但是短短一个多月时间，肚子疯长，现在肚子已经像足月孕的孕妇那么大，行动非常不便。
病人一直在国外留学，在国外就诊，发现的卵巢肿瘤，经过漫长的预约，检查，等结果，最终确诊为结肠癌伴肝转移，同时合并了卵巢巨大肿瘤。而且卵巢肿瘤长得出奇的快，病人生活不能自理。
根据初步印象，这个病人应该有大量腹水，目前病人症状重，极有可能是大量腹水，和巨大卵巢包括压迫腹腔引起的。因此，我们建议病人过来住院，计划先给放腹水缓解症状，再伺机切除盆腹腔的巨大包块，减轻病人的负担。虽然对于多器官转移的结肠肿瘤，并不主张先做手术，但是对于巨大的卵巢肿瘤，引起压迫症状，姑息性肿瘤切除，对病人的生活质量也是有明确益处的。
但是第二天，病人来的时候，我们都傻了眼。虽然已经知道病人生活不能自理，但是没想到是这么个不能自理法。她完全处于端坐呼吸状态，腹部张力很高，膈肌受压，整个膈肌上台，肝脾向胸腔移位，压迫了肺，加上右侧胸腔有积液，导致病人呼吸困难，呼吸频率在40次/分。查了个血气分析，PH值为7.52。
看到这个情况，我心想，放腹水吧，腹水放了，压迫症状减轻，呼吸能好点。就这个状况要是做手术，麻醉这一关能不能过都是个问题。直接打化疗也不现实，根据肿瘤病人的KPS评分，这个人最多能评30分，这种状况是不可能耐受化疗的。对症支持，创造手术机会应该是最佳选择。
但是对于这个情况，手术的风险也是非常大的。病人呼吸频率快，肺部受压，麻醉这个关口不好过，有没有可能麻醉诱导后，呼吸跟不上，出现呼吸衰竭？进而影响心功能？
还有，病人因为腹部长期受压，进食很少，不敢多喝水，在不用速尿的情况下，几乎没什么尿。这意味着病人的血容量是不足的。如果采取手术，在取出腹腔巨大肿瘤的瞬间，腹腔内压力突然解除，会形成一个负压，使回心血量骤然减少，这个时候病人是极可能发生休克的。
做手术，风险这么大，不做手术怎么办？肿瘤生长速度这么快，现在已经端坐呼吸了，压迫症状只会越来越重，病人病情只会越来越恶化，越往后越没有手术机会。
所以最好的办法，就是先减轻负压，放胸水减轻肺部压迫，降低麻醉风险，为手术赢得时机。
方案有了，那么久实施吧！
但是，正当我亲自带病人做超声定位的时候，新的问题又出来了。
病人有胸水不假，但是只能从腋后线作穿刺，并且肝脏上台很厉害，定位的穿刺点距离肝脏也很近。
而腹腔内几乎没有什么腹水，全是包块。没腹水可放，那主要的压力就难以解除。
好吧，既然腹水放不出来，根据经验，这种快速生长的包块，多有大量囊液，抽吸囊液，也能减轻压力吧！
而事实上并不行！因为她的包块并没有形成孤立的囊腔，而是充满大量细小分隔。穿刺肿瘤放液的思路也破灭了！
那怎么办？既然没有招，立即手术吧，让麻醉科评估一下麻醉风险，只要麻醉能放，手术吧！
可是病人来的时间也巧，适逢五一节。在经过反复思量之后，盛教授作出了一个大胆而果断的决策——急诊手术！
于是，麻醉科会诊了，ICU会诊了，腹部外科会诊了！这不是一台简单的手术，需要多学科的协助，不仅麻醉、ICU、腹部外科，还有输血科、病理科等，全方位的支持。
第一天，术前准备，放了胸水ml。病人自我感觉似乎好那么一点点，但仍然是端坐呼吸，呼吸频率依然是40次/分。肠道准备也做得很艰难，因为病人每挪动一下，都需要父母二人协力帮助，更不用说排便这样的巨大工程了。
术前两个晚上的准备，病人和两位老人几乎都是彻夜未眠~
终于在4月30日，迎来了手术的一天。这才是惊心动魄的重头戏。病人是坐在平车上推入手术室的，也是坐在平车上完成了中心静脉穿刺和麻醉插管。所幸的是，麻醉过程还算顺利，病人并没有出现血压下降，血氧饱和度的波动。
麻醉之后，四人协力把病人挪上了手术床，采取仰卧位。所有消毒、铺巾、导尿的过程，都加快了节奏。因为巨大的肿瘤，在病人平卧位的情况下，如果压迫腹腔血管时间过长，病人很可能出现仰卧位低血压综合征（这在剖宫产的手术中很常见）。
然后，快速的开腹，进腹腔后，发现确实没有多少腹水，但是肿瘤很大，腹膜、肿瘤囊壁，都有些水肿。松解周围粘连后，终于切下了右侧卵巢的肿瘤。这一个孤立的、巨大的肿瘤，装了满满一盆。盆子里不是全部，还有ml液体从肿瘤内被吸走。
在巨大肿瘤取出的瞬间，病人果然出现了血压不稳的状况。血压一度低至70+/30+mmHg，好在有强大的麻醉支持，生命通道才得以保证！
最后，腹部外科王天宝教授登场了！探查了整个盆腹腔，发现横结肠（位于上腹部）内一个直径约5cm的肿瘤。然而肠管外面是非常光滑的，这是个内生型的肿瘤，看上去像是息肉恶变而来。肝脏、膈肌腹腔面，也有一些肿瘤病灶。
肠道肿瘤切下来了，术中快速冰冻报告也出来了，考虑是个肠道来源的肿瘤卵巢转移。
而手术依然在紧张的进行中~
整个手术过程还算顺利，术后病人生命体征很平卧，送ICU监护。然后，病人转到了腹部外科继续支持治疗。
今天是病人术后第五天，病人已经在父亲的搀扶下走到了5楼妇科，探望她的救命恩人。她已经很长时间不能正常行走~现在，终于可以了！
虽然我们并不知道她最后结局会怎么样，后续治疗效果会不会很好，能不能治愈，但至少我们为她争取了后续治疗的机会！
然后，问题来了！
在手术台上，我疑惑地请教王天宝主任：这个肿瘤原发部位是横结肠的，横结肠在上腹部，横结肠上的肿瘤相比卵巢肿瘤而言，并不大，并且结肠外面很光滑，看来也并没有突破浆膜层，那肿瘤是怎么转移到卵巢上的呢？为什么偏偏肿瘤到了卵巢上就长得这么快，这么大呢？
天宝主任笑而不语。栩栩说道：胃肠道起源的腺癌，发生卵巢转移，是比较常见的转移方式之一。并且往往卵巢上的转移肿瘤会长得非常巨大，双侧卵巢多见。然而发病的机理并不清楚。可以肯定的，不会是直接蔓延。血行转移？淋巴转移？还是种植转移？并不是非常清楚。
（待续）
作者：郭铭川
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