曹冬焱教授
卵巢恶性生殖细胞肿瘤常见于幼少女及年轻女性，平均发病年龄18～20岁，大多数患者就诊时尚未生育。这类肿瘤虽然恶性程度高，短期内进展迅速，但肿瘤对化疗药物非常敏感，肿瘤甚少累及子宫和对侧附件，复发也几乎发生子宫和对侧卵巢之外，为保留子宫和对侧附件，进而保留了生育能力提供了很好的机会。
思考问题：1.哪些卵巢恶性生殖细胞肿瘤可以保留生育功能？
2.卵巢恶性生殖细胞肿瘤保留生育功能的手术范围是怎样的？
3.卵巢恶性生殖细胞肿瘤的预后因素有哪些？治疗上需要注意哪些问题？
病例分享
XX，27岁，G2P1。
病史：患者年8月2日因“双卵巢肿物”于外院行剖腹探查，左附件切除加右卵巢肿瘤剔除及部分大网膜切除，术后病理示“左卵巢低分化黏液性乳头状囊腺癌”，考虑“卵巢癌Ⅰ期”。术后查CA.8U/ml。给予卡铂加异环磷酰胺化疗2程。医院会诊结果为卵黄囊瘤，改为PEB（顺铂、vp16、博来霉素）化疗4程。其中博来霉素共用mg。末次化疗时间年2月21日。定期监测AFP正常。而后常规随诊，未发现异常。年12月患者妊娠5个月开始出现右上腹胀痛，医院BUS示“肝右叶12.0cm×5.5cm不规则高回声光团，内见片状无回声区，其内可见较丰富血流信号；门脉高压；脾大”，未予任何诊治。年2月25日查血AFP＞IU/ml，年3月妊娠8个月来我院求治。
查体：一般状况差，腹胀不能平躺。
辅助检查：BUS及MRI示：盆腹腔及肝内多发囊实性占位，血运丰富，腹水大量。宫内单活胎，估计胎儿体重g。血CA.3U/ml，AFP＞ng/ml。
入院诊断：卵巢内胚窦瘤盆腹腔复发；化疗6程后；肝转移；腹腔积液；低蛋白血症；贫血；宫内孕33周，单活胎。
诊治经过：予PEB方案化疗1程。MRI提示肝膈转移瘤明显缩小，血AFP下降到ng/ml。化疗副作用为Ⅳ度骨髓抑制。化疗后2周（孕35周）发现羊水过少，急诊行剖宫产术，术中同时行肝膈间转移瘤切除+大网膜切除+肠系膜及盆腔腹膜肿瘤灶切除，保留子宫和右侧卵巢。手术基本切净。术中分娩一男活婴，Apgar评分10分，体重2kg。术后予正规方案PEB方案化疗3程，后因BLM达终生剂量改为PVE化疗2程，AFP呈对数下降，2程后AFP正常，达临床完全缓解。
母儿生存结局：患者停化疗随诊3个月血AFP上升，CT提示肝膈间转移瘤复发。放弃治疗。患者于产后9个月死亡。新生儿结局：男活婴，出生时体检无异常，仅血AFP＞ng/ml，其后逐渐下降：产后5个月完全降至正常，目前6岁，健康存活。
诊断经验与点评
1．保留的指征保留生育功能作为卵巢恶性生殖细胞肿瘤治疗的一个基本原则，不受肿瘤学类型和肿瘤期别的限制。原因多数卵巢恶性生殖细胞肿瘤为单侧，即使复发也很少在对侧卵巢和子宫；这类肿瘤对PEB等化疗方案非常敏感，大多数患者经正规化疗可获得完全缓解和长期生存；很多生殖细胞肿瘤有特异的肿瘤标志物，如AFP、hCG、LDH等，有利于很好地监测疗效和是否复发；最后，切除对侧卵巢和子宫并不改善患者预后。
2．手术范围卵巢恶性生殖细胞肿瘤保留生育功能的手术范围应该切除患侧附件，保留对侧正常的卵巢和未受侵犯的子宫，同时尽可能将盆腹腔转移病灶切除干净。早期的无性细胞瘤和Ⅰ级的未成熟畸胎瘤，除了患侧附件切除术，同时还行包括大网膜切除和腹膜后淋巴切除的全面分期手术，这两类肿瘤如果手术病理分期证实为FIGOⅠA期，术后可不用化疗。
3．卵巢恶性生殖细胞肿瘤预后因素取决于术前正确的预判、适当的手术范围、准确的组织病理学诊断，更重要的是及时、正规、足量的联合化疗。因此，对于年轻女性卵巢实性包块，术前要注意留取血清的肿瘤标志物以判断是否可能为恶性生殖细胞肿瘤，术中送快速冷冻病理大多可以获得诊断。
遗憾的是，此例患者在术前未能根据患者年龄、病史和血清肿瘤标志物判断可能是生殖细胞肿瘤，术后病理又误诊为上皮性癌，未能及时地给予生殖细胞肿瘤更敏感的PEB化疗方案。第二个遗憾是患者在妊娠中期就发现有腹腔的包块，结合病史和血清的肿瘤标志物应该可以判断出内胚窦瘤复发。复习文献可以发现妊娠中晚期间给予顺铂、卡铂、环磷酰胺等化疗并不影响胎儿生长发育，但预计分娩前3周不宜采用化疗。此例如果在孕中期发现复发瘤当时能够给予及时正规的PEB化疗，可能肿瘤会得到控制，晚期妊娠的处理会轻松许多，预后也会好一些。
此例患者到我院求治已妊娠33周，盆腹腔广泛肿瘤转移，合并有腹水、贫血、低蛋白血症等多种并发症，处理起来非常困难和棘手，不能耐受手术。经过一个疗程的化疗，瘤负荷缩小，一般状态改善，但因出现胎儿羊水过少，不得不急诊手术，术中因肿瘤创面广泛，出血活跃，不得不盆腹腔填塞纱条结束手术，患者术后恢复平稳，产后及时化疗使病情完全缓解，治疗是成功的。但初治的不规范、不及时还是使患者最终付出了生命的代价。
摘自协和妇产科查房手册
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本期编辑：袁振、王遥
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