患者女性，39岁，已婚。
主因“阴道不规则出血3个月，下腹痛6个月”就诊。
患者入院前6个月开始出现腹痛，以左下腹显著，呈间断性钝痛，向腰背部放射，曾静脉注射抗生素抗炎治疗无效；3个月前开始出现阴道不规则出血，鲜红色，持续不断；2个月前外院检查发现宫颈口占位，约4cm×4cm，赘生物活检病理示，宫颈及宫颈管内膜伴大量血块，部分组织坏死，内膜呈增殖早期改变，宫颈腺体轻度不典型性增生。1个月前于外院复查再次发现宫颈赘生物，并行二次宫颈活检，病理报告为符合宫颈管内膜样息肉。
既往体健，否认高血压病、心脏病和糖尿病史，无肝炎、结核病史，无外伤手术史、药物过敏史和家族遗传病史。
月经初潮14岁，3～4/28～30d，量中等，轻度痛经，不影响日常生活，丈夫体健，孕3产1，足月顺产1男婴，人工流产2次。
查体一般情况好，体温正常，血压/75mmHg(lmmHg=0.kPa)，心肺（-)，腹软，无压痛，肝脾未触及。妇科检查见宫颈左后唇及宫颈口可见菜花样赘生物，约5cm～4cm大小，表面局部呈紫色，质脆，触之出血，阴道后、侧穹窿变浅，子宫正常大小，不活动，双侧附件K增厚，压痛。三合诊触及双侧宫旁增厚变硬，达盆壁，似冰冻骨盆(图1)。
图1宫颈呈暗紫色菜花样增生，大小为5cm×4cm
以下是群内医生的初步诊断“息肉”
“宫颈癌”
“卵巢癌”
“子宫内膜癌”
“子宫内膜异位症”
肿瘤标记物CA为.7u/mL,CA为u/mL（图2）。盆腔超声见子宫颈后壁及子宫左侧实性占位，左肾盂轻度积水，左侧输尿管中上段轻度扩张，盆腔少量积液，盆腔MRI见肿物从宫颈到子宫下段累及内膜和间质，宫旁浸润达盆壁，宫体左侧见囊实性肿物（图3)。胃镜和肠镜检査未见异常。
图2治疗前后CA和CA的变化
图3盆腔横断面和矢状面M1U阁像，示宫颈肿物从子宫下段到宫颈管（A，B），左宫旁囊实性肿物，子宫和直肠被推向右侧（C），病灶从宫旁到盆壁，似宫颈癌的宫旁浸润（D）
以下是群内医生的进一步诊断“慢性盆腔组织结缔组织炎”
“左肾及输尿管积水”
“肾积水”
“盆腔炎”
“宫体左侧囊肿”
“子宫腺肌症”
“囊性肿物”
宫颈赘生物，宫颈癌待除外。
为明确宫颈赘生物的性质，行子宫动脉栓塞术后于入院第6天行宫颈锥切术，术后病理报告宫颈子宫内膜异位症，病变呈息肉状（图4)，
图4宫颈锥切术病例显示宫颈鳞状上皮下子宫内膜异味病灶的腺体和间质（A×20，B×）
术后复査CA(u/mL)和CA(u/mL)均未降低。
于入院后第12天行腹腔镜检查术，术中见子宫及右侧附件外观正常，左输卵管腊肠样增粗（直径约2cm)，左侧卵巢实性增大（直径约6cm)，质偏软，子宫直肠陷凹可见一长圆形不规则肿物（约5cm×2cm×2cm)。大网膜、肝、胆、脾、胃肠、腹膜及横膈表面未见病灶，行双侧卵巢活检+后陷凹肿物切除术，术后病理报告子宫直肠陷凹子宫内膜异位结节，左卵巢子宫内膜异位症囊肿，右卵巢黄体囊肿。
1周后复査CA(.3u/mL)、CA(lu/mL)均较入院时明显升高，胃镜和肠镜检査均未见异常，除外胃肠道恶性肿瘤，最终确诊为复杂性深部浸润型子宫内膜异位症。
给予戈舍瑞林1支(3.6mg)，每28天1次，共3次。复查结果表明，妇科盆腔检查宫颈未见明显缩小，阴道后、侧穹窿受累，变浅,子宫正常大小，不活动，双侧附件区增厚，压痛（-)，三合诊触及双侧宫旁增厚稍变软。超声检查示宫颈前后径3cm，回声不均，子宫左后方实性占位，5.1cm×4.4cm×3.9cm大小，边界不清，左肾盂轻度扩张，最宽处1.8cm，左输尿管扩张，上段宽1.4cm。CA(88.55u/mL)和CA(.1u/mL)均有所下降。
考虑患者病变重且范围广，伴肾积水，且无生育要求，再诊行开腹全子宫切除、双附件切除、子宫内膜异位症病灶切除和左输尿管粘连松解。
术中见子宫正常大小，直肠与子宫后壁致密粘连，后陷凹封闭，左卵巢增大，囊实性，大小5cm×5cm×4cm,粘连于子宫后壁，双侧宫旁及骶韧带结节状增厚，质硬，瘢痕样致密粘连，左侧更明显,分离后见左输尿管增粗，直径约1.2cm，下段近膀胱入口处迂曲，局部变细，僵硬形成缩窄环，未见蠕动。
台下剖视标本:宫颈充满菜花状赘生物，子宫内膜光滑不厚，肌壁间未见异常，左卵巢巧克力囊肿，大小5cm×5cm×4cm。术后病理证实为宫颈子宫内膜异位症，左卵巢子宫内膜异位囊肿，左输卵管子宫内膜异位症，右卵巢及输卵管未见异常。
浸润型子宫内膜异位症
术后1周复查CA(60.04u/mL)和CA(.1u/mL)均较前明显下降，术后6个月复査CA和CA，均恢复到正常范围(图2)，B超示肾积水消失，未见复发病灶。
本病例具有以下特点：（1)异位子宫内膜病灶分布广泛、浸润深度罕见;（2)内膜异位症严重累及宫颈及宫旁组织，临床表现类似于晚期宫颈癌，很容易误诊为宫颈癌；（3)单纯宫颈活检未能确诊，经宫颈锥切术和腹腔镜检查全面取材确诊；（4)血清CA和CA高于常见子宫内膜异位症患者，需除外上皮性卵巢癌；（5)促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-A)降雌激素治疗联合病灶广泛切除取得很好的疗效。
本例患者的病灶分布于宫颈、两侧宫旁、子宫慨韧带、左侧输尿管、左侧卵巢、Douglas凹、阴道直肠膈和阴道，按Chapron等的分型为瓜型，且病变累及宫颈，在深部浸润型子宫内膜异位症中少见，Kano等报道宫颈子宫内膜异位症的发生率仅为1.6%～2.4%。
本例患者就诊时并无深部浸润型子宫内膜异位症的典型临床症状，仅表现为下腹痛和不规则阴道出血，宫颈见菜花样赘生物（图1),三合诊触及病变累及宫旁达盆壁，初诊时很易与晚期宫颈癌相混淆。两次宫颈活检病理因取材少均未能确诊，最后经宫颈锥切术后的病理检查确诊。
本例患者的诊断过程提示,当患者临床表现与病理诊断不符时，临床医生应及时与病理医生沟通以便进一步检査明确诊断，避免误诊。本例患者通过盆腔MRI和腹腔镜检查明确了病灶的大小、分布位置和范围，为术前手术方式选择和完整切除病灶提供了有力的指导。
病例来源：北京大学学报：医学版
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