成熟畸胎瘤是卵巢常见的良性肿瘤，发病率占全部卵巢肿瘤的32.4%，占生殖细胞来源肿瘤的85%～96.5%。可以发生于任何年龄，20～50岁之间发病者为81.8%。在畸胎瘤的诊治过程中，需要与其他类型卵巢肿瘤鉴别诊断，明确诊断后在后续的治疗仍有一些值得思考的问题。
思考问题1.畸胎瘤的临床特点，如何与其他类型卵巢肿瘤鉴别？
2.明确诊断后治疗方式如何选择？
3.如何避免畸胎瘤复发？
病例1患者26岁，G1P0，因“体检发现卵巢囊肿并持续存在1年”入院。
患者平素月经规律，5～6/32天，量中，痛经（-）。年8月于外院行B超检查发现右侧卵巢囊肿，直径约5～6cm，查CA.9U/ml，CEA及AFP（-）；11月就诊于我院，B超结果提示：右附件区见中高回声6.7cm×5.3cm，边界尚清，内回声不均，内见裂隙状无回声。年1月于我院复查CA.6U/ml，CEA、CA（-）；再次复查超声囊肿持续存在，大小较前无明显变化。为求进一步诊治入院。
患者近期精神睡眠可，饮食两便如常，体重无明显变化。
诊治经过：入院妇科检查示右附件区可及囊性肿物，约6cm，光滑，囊实性，活动可，三合诊同上。综合分析该患者的病史及临床资料，考虑卵巢来源囊肿可能性大，规律随诊，囊肿持续存在，直径大于4cm，有明确手术指征，CA升高，根据超声提示囊肿性质，考虑畸胎瘤可能性大。遂在全麻下行腹腔镜右卵巢囊肿剔除术+左卵巢探查术，术中见右卵巢囊肿囊腔内为油脂和毛发结构，无明显头节。同时探查左卵巢，其内为卵泡组织，未见明确异常。术后病理提示：右卵巢成熟性囊性畸胎瘤，可见成熟的脑组织。患者术后恢复好，如期出院。
病例2患者36岁，G2P2，因“腹胀1个月，发现巨大盆腔包块1周”入院。患者月经规律，5/30天，量中，无痛经。近5年未体检。近1年自觉腹围增大，体重增加5kg，考虑肥胖未就诊。近1个月自觉腹胀，伴无诱因间断性左下腹疼痛，无恶心、呕吐及消瘦症状。年3月就诊于我院，查体腹部膨隆，可触及巨大包块，约20cm×20cm大小，质地中等，无压痛，叩诊呈浊音，左下腹压痛（＋）。超声提示：盆腹腔巨大占位，直径约21cm×20cm，边界清楚，形态规则，囊内反光强、密集光点回声，同时可见清亮液体，液内漂浮少量光点，其液平面可随体位变动而变化。CDFI：包块内部及周边无血流信号。提示盆腔巨大囊实性包块，附件来源可能性大。CT提示：上中腹部至盆腔内可见约20cm×19cm大小的混杂密度影，内含脂肪，囊肿内可见骨骼、牙齿等高密度影，包块边缘清楚，轮廓光滑规整，与周围脏器分界清楚。在盆腔层面、病灶位于子宫左侧，与子宫分界不清。诊断：盆腹腔巨大占位。附件来源可能性大，畸胎瘤可能。查CA：U/ml，CA(-)。为进一步治疗入院。
患者近期精神睡眠可，进食较前减少，两便如常，体重较前增加约5kg。
诊治经过：入院妇科检查示腹部膨隆，可及盆腔巨大肿物，直径约20cm，可活动，直肠子宫陷凹未及异常结节。根据患者病史、临床症状及辅助检查结果提示盆腔巨大包块，卵巢来源可能性大，有明确手术指征。讨论手术入径，腹腔镜手术空间小，难度大。故全麻下行开腹探查术，取左侧脐旁纵行切口约10cm，打开腹腔可见盆腔巨大占位，外壁光滑，囊腔内可见油脂、毛发及液体，取穿刺口洗净囊内液体约ml，将囊肿放入标本袋中，可见囊肿来源于左侧卵巢，未见正常卵巢组织，遂行左附件切除术，标本袋完整取出标本，腹腔内无囊内容物渗漏。台下剖视标本囊内可见头节、牙齿、毛发及大量油脂。术后病理：左卵巢成熟性囊性畸胎瘤，未见未成熟脑组织。患者术后恢复可，如期出院。
诊治经验与点评一、临床特点1.单侧多见，双侧占12%。多为圆形，表面光滑或呈分叶状。
2.一般中等大小，大约60%直径是5～10cm，10cm以下者占64.9%，而90%直径小于15cm。偶有直径巨大囊肿。
3.肿瘤包膜完整，半实质感。囊内含有皮脂和毛发，亦可见牙齿和骨骼等。
4.本病20%发生恶变，最常见是鳞状细胞癌。亦有可能为未成熟畸胎瘤，根据病理结果来决定是否需要后续治疗。
5.症状及体征：主要表现为下腹不适；如囊肿较大，压迫膀胱可引起尿频、排尿困难，压迫直肠引起下坠感及大便不畅；如囊肿发生蒂扭转，破裂、感染或恶变时以腹痛为主，多为下腹痛，也可为绞痛。患者可于腹部触到大小不一的肿块，边界清晰。妇科检查更容易触及。
二、诊断及鉴别诊断1.患者病史妇科查体非常重要。
2.辅助检查超声最常用，可行下腹平片及查血清CA、AFP帮助明确诊断。
超声表现特点：成熟型畸胎瘤多数边界清晰，包膜、轮廓完整、光滑；瘤内油脂样物质呈现均质、密集细小光点，部分或完全布满囊腔；油脂与黏、浆液同在一个囊腔时，则可见一回声增强的水平，称液脂面；有毛发时可见球形或半球形光团，伴声影或声衰减。液内的毛发光团有浮动感；骨、牙齿和软骨呈条片状强回声，伴声影或声衰减；实质性部分呈现不均质性实性肿块，有弥漫分布的中等回声或强回声。
下腹平片表现特点：发现有特异的骨化和钙化，或牙齿；壁上可出现包壳样钙化；部分可出现低密度的透光阴影。
3.鉴别诊断
（1）卵巢巧克力囊肿：为卵巢子宫内膜异位症，多发生于年轻育龄女性，多有继发痛经进行性加重，B超可见卵巢无回声内见致密光点，血CA水平明显升高可协助诊断。
（2）卵巢良性肿瘤：可发生于各年龄，均可无症状，若发生扭转可有突发下腹痛等急腹症表现，病程较长，查体单侧多见，光滑，活动，囊性，多无腹水，肿瘤标志物多不升高。
三、治疗方式的选择随着手术方式的进步，腹腔镜手术以其创伤小、恢复快、术后粘连少、住院时间短而被广泛采用，但根据患者年龄、囊肿大小手术方式应个体化选择。
1.单侧的卵巢畸胎瘤的年轻患者一般行单侧囊肿剔除术，必要时对侧行探查术。如畸胎瘤为双侧，应行双侧囊肿剔除术，最大限度保留卵巢功能。需要注意畸胎瘤的多房性，应逐一剔除。如病例1中患者行腹腔镜卵巢囊肿剔除术，术后恢复好。
2.手术入径的选择体积较小的卵巢畸胎瘤可行腹腔镜手术，术中应将盆腹腔彻底清洗干净避免种植；对于巨大的卵巢畸胎瘤，建议行开腹手术，应最大限度避免囊内液体渗漏造成病灶的腹腔内种植，故病例2中患者行开腹手术，完整切除囊肿；具体术式的选择应根据患者的年龄、生育情况、是否绝经等多个因素个体化决定。
四、成熟性畸胎瘤复发和恶变成熟性囊性畸胎瘤的复发率为2%左右，复发时间间隔超过10年，多见于双侧病变患者，因此强调第一次手术的彻底性：应将囊壁组织剔除干净，避免残留。成熟性囊性畸胎瘤的恶变率为2%～3%，恶变易发生在头节附近，以鳞癌变最为常见。发生鳞癌变的患者预后不佳，死亡率可达75%～86%。
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