译者：蔡淑萍贺晶
译者单位：浙江大学医院
妊娠合并附件囊肿，约见于5%的妊娠，由于其诊断与处理的复杂性，带来了一系列医学上的挑战。超声与MRI是主要的检查评估手段。对于持续存在的、直径5cm的附件肿块，或影像学提示恶性病变征象的包块，应考虑手术。理想的择期手术时间是在孕中期，且并不会影响银生儿预后。手术途径方面，妊娠期行腹腔镜手术亦是安全的。
妊娠期卵巢肿块的疾病谱非常广泛，从良性的黄体囊肿到恶性的卵巢肿瘤均可存在，故而在诊断与处理上均造成了一定困难。文献报道的妊娠期附件肿块发生率约0.15%~5.7%具有临床症状的肿块发生率则在1/25~1/不等。从报道的时间看，近年来妊娠期附件肿块的发生率呈上升趋势，这可能与产前常规超声检查的广泛应用及生育年龄的普遍延迟有关。
妊娠期卵巢囊肿
皮样囊肿、囊腺瘤、功能性黄体囊肿和子宫内膜异位囊肿是妊娠期最常见的良性卵巢囊肿。此外，对于有辅助生育史者还应考虑卵巢过度刺激和多囊卵巢。
绝大多数附件囊肿是在早孕期常规检查时偶然发现的，有些则在辅助生育时发现。65~80%的附件囊肿是无症状的；近3/4可自行吸收，其余可能持续至孕16~20后，这些则需要进行明确的病理诊断。妊娠期持续存在的卵巢肿物中，成熟性囊性畸胎瘤和交界性卵巢肿瘤是最常见的病理类型。
妊娠期卵巢肿块的评估
临床评估和影像学检查是最主要的；组织病理学诊断仅适用于部分病例。评估时需首先排除输卵管卵巢脓肿和异位妊娠等可能威胁生命的疾病。对于附件肿块的诊断目标是明确区分是否卵巢来源，如为卵巢来源，还应尽量区分是良性抑或恶性。（表1）
表1妊娠期附件肿物的鉴别诊断
临床评估：在排空膀胱后行全面深入的体格检查以评估感染或赘生物的征象，包括评估颈部/锁骨上/腹股沟淋巴结组，乳腺检查，胸膜积液及腹水相关检查等。双合诊和直肠阴道触诊对于子宫内膜异位症的诊断是非常有用的；包块位于子宫前方常提示可能为皮样囊肿。随着更好的影像学检查手段的出现，为评估妊娠期卵巢肿块而行常规阴道检查的方法由于敏感性低、可能导致上行感染等原因已逐渐被淘汰。但它可以帮助排除一些产科并发症，如流产、异位妊娠、早产等，并在缺乏资源的环境下帮助在行经阴道超声检查前进行疾病粗筛。
放射学评估：超声被认为是评估的最常用手段。妊娠期常规超声检查一般在妊娠11~13+6周，然后是妊娠18~20周。近70%的囊肿在孕早期被发现，并在18~20周检查时已自行消失（表2）。通过囊肿的大小与形态可帮助决策是否需要介入干预和监测随访，并显示哪些患者在足月时需要进行择期的子宫下段剖宫产术。表3中由IOTA团队提出的B和M规则在超声判断囊肿是否恶性方面的特异性78%，敏感性87%。多普勒指数在妊娠期变化非常快，因此在妊娠期的应用很少被应用和报道。
表2妊娠早期超声发现的附件肿物自行吸收率与其大小的关系
表3IOTA附件肿物分类的“简单法则”（改编自RCOGGreenTopGuidelineNo.62）
对比增强MRI在判断恶性病变方面敏感性达%，特异性94%，且对胎儿的风险基本可忽略，可以作为超声无法确定或不足以指导处理时的有效辅助检查。对比增强有助于描绘囊性肿块的液体成分及侵入性肿块中的非增强区域。但常用的增强剂中的钆元素在动物实验中被证实是具有致畸性的，因此被FDA归入C类药物；故而在妊娠期可考虑使用稳定的环化物如钆特醇、钆布醇。检查时可考虑让患者采取左侧卧位，以避免妊娠的子宫压迫下腔静脉。
美国放射学协会有关于妊娠期超声与MRI检查的推荐意见。CT扫描应尽量避免使用；电离辐射或造影剂通过胎盘屏障后可集中影响导致胎儿神经系统和心血管系统损伤并造成儿童期肿瘤发生风险。当无法进行MRI检查时，应在充分权衡评估胎儿与母体风险和获益后进行CT检查。Hurwitz等建议可采取以下措施减少胎儿的放射性暴露：1）放低电流管位置；2）限制z轴的范围；3）增加螺距；4）减少扫描架循环周期时间。单次MDCT检查对胎儿的暴露量为3.5cGy，而致神经系统损伤的安全限制剂量为10cGy。
肿瘤标志物的地位
CA是一种由卵巢上皮肿瘤表达的抗原性免疫因子，但在妊娠期也可以生理性上升。妊娠30-40天可发现CA升高，高峰在35-60天，并在孕早期末下降。而且，大多数的妊娠合并I期病变和早期肿瘤中仅50%的患者CA水平是高于30IU的。通常在生殖细胞肿瘤中上升的肿瘤标志物如AFP、LDH和hCG在妊娠期也会发生变化，因而限制了它们的作用。对预后的基础评估应在产后4~6周进行。
并发症
妊娠期10~30%的持续存在的肿块可成为并发症发生的潜在因素，引起急性后遗症如扭转、出血、破裂、分娩梗阻等，从而导致不良围产儿结局。持续腹痛、血流动力学不稳定情况下建议进行剖腹探查，无需考虑患者孕周。罕见的情况是在剖宫产术中才得以诊断的，或引起激素改变的肿瘤如颗粒细胞、卵巢支持-间质细胞肿瘤和性索间质细胞肿瘤。这些肿瘤也可引起类似腹痛、腹部膨隆、休克、男性化和阴道留血等症状。
扭转：妊娠可以增加肿块扭转的风险（19.9%vs9%），这是由于子宫增大后导致卵巢位置改变引起的。绝大多数的扭转发生于妊娠15~17周。其余的风险因素包括体外授精、肿瘤大小在6~8cm。
破裂：功能性囊肿的破裂是比较常见的，但是妊娠时发生的多为囊肿自发破裂或很少引起需要干预的严重症状。细针穿刺术后的医源性破裂或肿瘤处理过程中发生的操作引起的囊肿破裂应尽量避免，以防止发生化学性腹膜炎和早期卵巢恶性肿瘤引起的意外的腹膜种植。
分娩梗阻：巨大的附件肿块如位于靠近子宫下段部位和低于先露部时，易于引起难产（发生率2-17%），就像梗阻性肌瘤一样。
处理
对于妊娠期附件良性肿块是应进行手术治疗，抑或保守处理，至今仍存在争议。大致而言，对于良性病变可考虑行囊肿剔除术或附件切除术。如在妊娠9-11周行卵巢切除术可能引起流产风险。可考虑在妊娠16-20周手术，具有以下优势：1）肿块自行吸收；2）妊娠更稳定，并排除了胎儿先天异常；3）流产的风险减低。手术治疗不宜拖延超过妊娠23周，尤其是恶性者可能延误治疗而致不良预后。周密的影像学评估可以减少对卵巢恶性肿瘤术中无法理想减灭的概率,使这种概率从1/14降至1/2.5。对于术前影像学检查可疑恶性肿瘤者，术中行冰冻切片检查是有帮助的。急诊手术者较择期手术者预后更差。Aggarwal和Kehoe在他们的循证基础的综述中对附件肿块的处理原则进行了阐述，总结如下：
1、对于无症状的、在妊娠早期常规超声检查中发现的附件肿块可以进行保守处理；
2、如有临床征象或超声影像提示可能为恶性，应进行手术治疗。在无法肯定地排除恶性可能时应行MRI检查。如计划行手术治疗，应在孕中期进行。
3、如果超声未提示有恶性征象，应在妊娠18-20周超声筛查胎儿先天异常时复查B超。妊娠晚期发现的、无任何恶性征象的肿块可以暂不干预，直到剖宫产术中或产后6周处理。
围手术期评估与处理
主要取决于妊娠孕周，并适用于所有卵巢良恶性肿块或卵巢的/非卵巢的肿块的经腹手术。妊娠期需要进行手术治疗的卵巢肿块约占妊娠数的1/-1/，其中恶性者占1-3%。对妊娠患者行手术治疗的医师需充分熟悉妊娠特异的病理生理改变：1）止血能力提升；2）抗凝能力降低，及纤溶系统的改变；3）妊娠各个时期心血管系统的特异性改变；4）由于妊娠子宫大小的改变可能取代盆腔内及盆腔外其他脏器位置，故而导致手术病灶位置的改变。如果手术必须在妊娠早期进行，则术后应进行孕激素支持治疗。如在妊娠24-34周手术，术前应尽量给予48小时的糖皮质激素治疗以促胎肺成熟。围手术期预防性使用宫缩抑制剂治疗尚存在争议。在Visser的一项研究中，术前对28例病例给予抑制宫缩治疗（吲哚美辛或特布他林）；24例（86%）无子宫收缩。在麻醉诱导前，患者应取左侧斜位以避免下腔静脉压迫和仰卧位低血压，并增加子宫血流。应采取适当的预防措施以确保母亲不会发生吸入。
围手术期胎儿监护
母体手术过程中最严重的胎儿风险是宫内窘迫，这种风险可以通过维持血流动力学稳定来降至最低。手术应在具有新生儿科与儿科的医疗机构进行。在达到胎儿具有生存能力的孕周之前，手术前后需要充分确定胎儿的心率。如果胎儿已经具有存活能力，应在手术前后进行胎儿心率电子监护与宫缩联合监护（ACOG指南）。
术后评估
应在术后进行Kleihauer-Betke（KB）试验，测定母体血中的胎儿血红蛋白；对Rh阴性患者还应在术后72小时内接受推荐剂量的Rh免疫球蛋白注射。对于KB试验阳性者，可根据胎儿-母体血红蛋白测定程度给予更多的RhIG。预防血栓形成的需要应个体化；妊娠期高凝状态可能增加术后发生血栓栓塞事件的风险。术后可以使用依诺肝素40mg皮下注射，此药在FDA妊娠期用药分类中归于B类。特别地，对于恶性病例，应考虑在出院后延长使用预防性抗凝药物至产后4-6周。
妊娠期手术后的产科结局
妊娠期行非产科手术的几率约1.6-2.2%。妊娠期进行的绝大多数附件肿块的手术对整体产科结局并无不良影响。但是，其与早产和低出生体重的可能关联有待前瞻性研究证实。
一些近期发表的论文已显示，腹腔镜手术在所有孕龄都是基本安全的，不增加母体或胎儿风险。Reedy的一项回顾性研究中，在妊娠期进行了例腹腔镜手术，例开腹手术。研究中共记录了5项胎儿预后参数；与普通人群相比，出生体重g、胎儿生长受限和37周分娩的风险增加。对单胎妊娠而言在妊娠4-20周之间行腹腔镜手术和开腹手术相比较，胎儿预后无差异。
妊娠期腹腔镜手术的评估
有循证医学II级证据支持妊娠期腹腔镜手术，高于开腹手术。妊娠期行腹腔镜手术的优点是：1）术后肠道功能恢复更快；2）术后病灶疼痛轻、麻醉剂用量少；3）肺不张与血栓栓塞性事件发生率降低；4）子宫兴奋性更低，因而引致的宫缩更少；5）术后离床活动更快，能更早恢复正常活动。腹腔镜手术的优点、相关风险和减低风险策略总结如下（见表4）。
与非妊娠患者相比，妊娠期手术时腹腔镜技术需要改进。本来在脐上的用来放置光学端口的第一个Trocar孔建议移至脐与剑突之间，结合宫底高度进行选择，以避免造成增大的子宫穿孔的风险。Hasson’s针对Trocar的开放式技术或Palmer’s气腹针进入点（在锁骨中线、腹部左上或右上象限、低于肋缘1-2cm处），也可考虑使用。气腹压力应限制在接近8-12mmHg；腹腔内压力增高可能导致子宫血流减少，并引起胎儿低血压和缺氧。
表4妊娠期腹腔镜手术：风险与减少风险策略
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