本次医院郭瑞宏主任、医院吴迪主任召集。医院孙立智主任、医院吴迪主任、医院邢玉涛副主任共同主持了本次综合系统病例讨论会。会议还特别邀请到北京麻醉学分会病例讨论项目负责人、医院马骏教授对病例进行了现场点评。
病例一
妊娠晚期合并心衰患者行抛宫产术麻醉处理首都医科大学附属医院李明哲
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病例名称：
一例妊娠晚期合并心衰患者行剖宫产术麻醉处理
病例主述：
首都医科大学附属医院李明哲
病史摘要：
患者李xx，女，38岁，因”停经36+2周，血压升高29周，胸闷伴视物不清2天”入院。入院时间：-10-:00
现病史：
孕7+周开始血压升高，达/mmHg，无头晕等不适，曾就诊于心内科诊断为“慢性高血压合并妊娠”，予口服拉贝洛尔降压治疗。首次产检血压/85mmHg，无头晕、眼花等不适，根据血压调节药量，现口服拉贝洛尔mg,一日三次，自测血压波动在-/85-mmHg。1周前出现双下肢水肿，逐渐加重。入院前3天建议住院，患者拒绝。2天前自觉胸闷气短，夜间无法平卧，坐起症状缓解，伴头晕视物模糊，无头痛。入院当天就诊，血压波动范围-/99-mmHg，无腹痛，无阴道流血流液，门诊以“孕36+2周；慢性高血压并子痫前期”收入院。孕期无头晕、头痛、视物不清等。步入病室。
体格检查：
T：36.7℃P：92次/分R：20次/分BP：/mmHg身高cm，孕前体重80kg，现体重96kg。发育正常，营养中等，神志清楚。
既往史：
高血压约9年，孕前未定期口服药物治疗；否认心脏病及传染病史，否认食物、药物过敏史；否认输血及外伤史。
实验室检查：
BNP:.70pg/ml,余检查大致正常。
入院诊断：
1.心功能不全2.妊娠期高血压疾病—慢性高血压并发子痫前期（重度）
3.孕4产1，孕36+2周，臀位4.瘢痕子宫5.妊娠期贫血6.肥胖症
诊疗经过：
患者入院后间断胸闷、喘憋不适，无法平卧，行心电、血压监护，吸氧，心内科会诊给予速尿20mg，应用硝酸甘油降压，根据血压调整用量。经积极治疗后，喘憋症状好转。考虑心功能不全、重度子痫前期，拟急诊行剖宫产。
麻醉经过：
于17：35患者入室，平卧位，开放外周静脉，吸氧5L/min，心电监护：Bp/mmHg，心率次/分，SO%，硝酸甘油（25mg/50ml）10ml/h持续泵入，患者自诉轻微喘憋，侧卧位可改善，拟行椎管内麻醉。17：45椎管内麻醉穿刺过程中病人突然诉呼吸困难，躁动，无法合作，SO%，放弃椎管内麻醉，同时予利尿、降压、强心治疗，加大吸氧流量。17：50病人诉呼吸困难症状无改善，要求坐起，持续面罩吸氧、降压治疗，SO2无明显改善，最低降至SO%，面色苍白、大汗、端坐呼吸，听诊双肺散在湿罗音，偶咳粉红色泡沫样痰，考虑患者心衰症状加重，紧急行气管插管全麻。手术过程顺利，术中循环平稳，无特殊处理。
预后：
术毕带气管插管入ICU。
讨论：
1.手术时机选择是否正确？如果心功能改善后再行择期剖宫产术是否对病人更有益？
2.麻醉方式的选择
3.麻醉处理过程中欠缺之处
现场讨论纪要
现场医生:
病人既往有无心脏方面疾病，术前心脏超声有无结构异常？我院去年也经历过相似病例，孕妇因感冒引起肺水肿，术中前置胎盘引起失血性休克，经积极抢救治疗，孕妇转危为安。那么剖宫产的时机上是不是恰当？ESC欧洲妊娠期心血管病管理指南上指出妊高症是最常见妊娠期心血管病，如果发生心衰首选硝酸甘油纠正心衰，而发生肺水肿不是急诊剖宫产指征。我院产科大夫针对当时病例的术后讨论也支持在胎儿无宫内窘迫缺氧，使用硝酸甘油控制心衰症状后，再择期剖宫产术。
李明哲：
病人既往除高血压外无心脏疾病史，孕妇术前急诊入院，经产科处理后心衰症状缓解后入手术室。
李蕾主任：
在这整个麻醉过程中没有关于胎儿监测数据，胎儿娩出后并没有胎儿异常，说明术前胎儿并没有宫内窘迫，因为孕妇心衰症状比较紧急，才选择尽快终止妊娠。因此，与产科术前沟通是必要的，术前产科要请麻醉科等相关科室会诊后再决定结束妊娠时机及相关治疗方案。在胎心监护良好的前提下，可以先纠正心衰后再行剖宫产术。诱导过程中建议加用小剂量瑞芬太尼，减轻疼痛刺激，从而减轻心脏负担。
郭瑞宏主任：
病人术前仅有BNP数值.7pg/ml，但并没有NT，肌红蛋白等相关实验室检查。那么支持病人心衰的诊断是什么？什么原因导致了孕妇发生了急性心衰？
李明哲：
病人入院时症状符合心衰表现，经产科处理后病人可以耐受平卧位，但仍有轻微憋气，紧急入手术室后血压仍然持续偏高，给予降压处理后，血压略有下降，但收缩压仍在mmHg左右。在准备椎管内穿刺的时候，突然不耐受体位，端坐呼吸，血氧下降,并诉有濒死感，偶咳粉红色泡沫样痰。经降压、利尿、强心处理后，血氧仍持续下降，症状无改善，紧急改全身麻醉，行气管内插管。考虑是由于持续的高血压导致产妇心脏负荷过重，从而引起急性心衰加重。
韩文勇主任：
心衰孕产妇的麻醉管理挑战性非常大，术前孕妇体位可用头高侧卧位。有创动脉监测，中心静脉监测，SVV监测均可应用在心衰孕产妇的麻醉管理中。如果遇到困难穿刺可在超声辅助下完成。针对孕产妇抢救手术，团队合作非常重要。肥胖孕产妇在硬膜外麻醉穿刺过程中，有穿刺困难可能，单次腰麻也可考虑，合适剂量的罗哌卡因应用于腰麻对循环影响也不是很大。
孙立智主任：
整个病例在麻醉管理过程中还有很多可提升空间，高龄合并心脏疾病孕产妇的麻醉国内还是以椎管内麻醉为主，首选硬膜外麻醉。
马骏主任：
北京孕产妇死亡率是心脏相关疾病为主，首先孕产妇如怀疑合并有心衰症状，从医院角度来说，需要多学科合作，从孕期到住院应该有一个产科，心内科或者心外科，麻醉科，ICU等多学科的协作，制定一个最合适生产方案。术前对于心衰患者要有多学科病例讨论，手术时机原则上如果没有剖宫产指征需要在心内科或者ICU纠正心衰，如果有突发的心衰或者胎儿宫内窘迫，产科一旦决定进行手术，麻醉科需完善相关监测设备，包括有创动脉监测，中心静脉压监测等，及术前抢救药物的准备。心衰产妇首选椎管内麻醉，如选择全身麻醉，镇痛需要充分，减轻应激刺激，减轻心脏负荷。如硬膜外穿刺困难可行单次腰麻。手术过程中维持循环平稳，容量宁负不正，通过血管活性药物调整血压，胎儿娩出后因回心血量的增加，尽可能晚些娩出胎盘。不用或者小剂量应用缩宫素，但使用时必须告知麻醉医生。心衰孕妇术前双下肢可放置止血带控制回心血量，减轻心脏负荷，完善术后镇痛。
病例二
复杂合并症、高龄患者行腹腔巨大肿物切除术的麻醉管理医院白凤上下滑动查看病例回顾
病例名称：
一例复杂合并症、高龄患者行腹腔巨大肿物切除术的麻醉管理
病例主述：
医院白凤
一般情况：
患者，女性，88岁，因“纳差、精神萎靡1周，呼之不应3小时”于-02-27由急诊以“低血糖性昏迷”收入我院。
现病史：
患者腹部膨隆，腹围进行性增大3年余，1周来进食明显减少，精神萎靡、睡眠增多，未诊治，患者早餐仅吃一口馒头，家属叫患者吃午饭时发现其呼之不应，呼叫，家中行血糖检测，血糖测不到，给予静点葡萄糖治疗，10分钟后复测血糖6.3mmol/L,意识逐渐恢复，送至我院急诊，为进一步治疗收治入院。
既往史：
2型糖尿病30余年，长期服用二甲双胍、皮下注射诺和灵30R降糖治疗，近两年未监测血糖；高血压病40余年，最高/90mmHg，长期口服络活喜、科素亚降压，血压控制良好；陈旧性脑梗死20余年，治疗后未留后遗症；40岁因子宫肌瘤行子宫切除术保留宫颈；60岁发现宫颈癌，未手术、化疗，行放疗，连续复查10余年未见异常；否认食物、药物过敏史。
入院查体：
腹部膨隆，腹式呼吸正常，可见腹壁静脉曲张，气管居中，左下肺呼吸音低，双肺未闻及干、湿啰音，无胸膜摩擦音。
辅助检查:
1、生化全项：白蛋白27.2g/L；血气分析：PH7.，PO2.8mmHg，CO.9mmHg；血常规：Hb93g/L，Hct0.，PLTx/L。
2、胸部CT检查：左测胸腔积液，双肺陈旧性病变，动脉粥样硬化。
3、心电图：窦性心律，T波改变。
4、肺功能：患者无法配合。
5、心脏彩超：左室舒张功能减低，二、三尖瓣轻度返流，左室射血分数58%，室壁运动未见明显异常。
6、颈部血管超声:双侧颈动脉内中膜不均匀增厚伴多发斑块形成。
7、头颅CT：多发腔梗灶，脑白质脱髓鞘改变，脑萎缩。
8、腹部超声：肝不均质改变，双肾盂轻度扩张，腹腔积液（少量），腹腔内囊实性包块，建议进一步检查。
9、腹盆腔CT：腹盆腔多发占位性病变，腹盆腔大量积液，腹膜局限性增厚，请结合临床，双肾多发结石，动脉粥样硬化。
10、下肢血管超声：双下肢深静脉未见血栓形成。
11、屏气试验18秒。
诊断：
左侧卵巢浆液性混合性肿瘤，低血糖性昏迷，2型糖尿病，高血压3级，子宫切除术后，宫颈癌放疗后，陈旧性脑梗死。
施行手术：
-03-04全麻下行开腹探查术+左侧卵巢肿物切除术+大网膜切除术+盆腔粘连松解术。
麻醉过程：
患者入室，神智清，无创血压/73mmHg，HR83次/分，SpO%（吸空气），给予面罩吸氧，SpO%。开放外周静脉，左桡动脉穿刺置管，连接FloTrac，有创血压/70mmHg，CO2.8L/min，SVV9%。局麻下行右侧颈内静脉穿刺置管。
麻醉诱导：芬太尼0.2mg，依托咪酯16mg，罗库溴铵30mg，艾司洛尔10mg。行气管插管（加强型气管导管ID7.0，深度20cm）。
麻醉维持：丙泊酚3-4mg/kg/h，瑞芬太尼0.1ug/kg/min。血管活性药物：多巴胺3-8ug/kg/min，去甲肾上腺素0.03ug/kg/min，硝酸甘油0.1-0.3ug/kg/min持续泵入。手术开始前根据FloTrac给予扩容，术中放腹水及肿物内积液时根据FloTrac积极调整血管活性药物及液体治疗维持循环稳定。
手术历时2小时30分钟，术中患者情况相对平稳，输晶体约1ml，胶体ml。出血约50ml，尿量ml。术毕逐渐调整血管活性药物，血压/65mmHg，心率87次/分，SpO%，CO3.6L/min，SVV7%，带气管插管返ICU。
预后：
术后当天拔除气管插管，四天后转回普通病房。
讨论：
1.该例糖尿病患者术前准备、麻醉管理的特殊性？
2.患者长期处于慢性循环血容量不足，如何做好围术期循环管理？
3.本例手术监测、管理有哪些不足？
现场讨论纪要
邢玉涛副主任：
针对这例病人，术前我们做了比较充分的术前评估及准备。但术中放囊液及搬动瘤体的时候还是出现了剧烈的波动，我们及时叫停手术，分次放腹水及囊液，稳定循环改善心功能，最终顺利完成手术,ICU当天顺利拔除气管插管，4天后转回普通病房，但很遗憾的是患者1个月之后由于消化道出血，多脏器衰竭死亡。这种手术我们做的很少，经验不足，在术中管理方面如何能做得更加精细化，我们希望能够得到各位专家的指导和宝贵建议。
吴迪主任：
这是一位高龄患有多种合并症的一个病人。这样的病人，我们遇到的机会也是越来越多，从加强麻醉管理以及治疗经验来讲，这样的病例还是很有意义的。不论从术前准备，术中管理以及手术预后来讲，这都是一个很成功的案例。在手术操作过程中，放囊液时出现对循环的影响，这个牵扯到手术过程当中我们和外科大夫配合的问题。在手术过程中，我们会为了病人的安全及时叫停手术进一步来维持生命体征平稳。
韩文勇主任：
这个病例比较有代表性。这种“80后”甚至是“90后”医院也做了不少。这个病例整体还是比较完整的。讨论都比较理想化，但是实际上谁也做不到那么理想，刚才你也说了这个病人，一个月之后是死于消化道出血的问题。很多病人在大手术后出现胃肠道的并发症，是困扰我们很多大夫的一个共同的问题。在这方面，我们确实有一定的手段去做一些补救或者是预防。从这个病例的麻醉管理精细度方面，也许我们可能还有一些工作可以做。对于这种高龄患者的术前检查，心、肺功能都没问题，我们现在有很多研究提出一个问题，就是高龄手术患者的衰弱状态，这种情况占高龄手术病人的20%左右。这种衰弱状态的病人所出现的并发症几率很高。所以我们想规避这方面的风险，就要做到精细化的管理，术中血压的参考值，可以在术前做得更精细化一点。我们曾经做过一项有关肺动脉、颈动脉狭窄，在临床麻醉学杂志也发表过的一例报道。由于我们觉得这例病人术中风险非常大，想找到他术前血压的波动值，所以我们就做了术前24小时的动态血压监测。这就给我们一个稍微精确一些的数据来把控术中血压。在术中、术后患者的认知功能障碍方面也可以做一些监测，比如脑氧饱和度监测以及麻醉深度的监测，都是比较有意义的。所以在这方面，我们还可以做得更加精细化一些。从患者的屏气实验来看，心肺功能可能也是存在一定的问题，从肿物切除方面，我们做的比较好。从他术后死亡的这个结局来讲呢，我们从术中的麻醉管理方面可能还能做一些工作。但是，我们都是说起来容易，但做起来就没那么容易了，因为麻醉科参与了，所以我们总是想着有一个很圆满的结局。从呼吸管理方面，我们也做了保护性的肺通气策略。从这些方面讲呢，我们都已经做的很好，但是就讨论来说，我们可能还有一些更精细化的东西和工作可以去做。
现场医生：
我想说一下这个手术，病人的肿物是以囊液为主，那术前我们是不是可以在超声引导下，在局麻监测下分次将囊液放出，然后再进行手术，可能会更加安全。另外，我们在手术过程当中，我们可以用绑止血带方法避免心脏过负荷，变化床的体位对循环管理也是有帮助的。
白凤：
在术前，我们也进行了多学科的会诊，影像科专家认为，这个肿物中的液体不是单纯在一个囊腔里，而是在很多个分隔里面，里面可能会有很多坏死组织，所以穿刺放囊液可能会存在困难。这个病人术前营养状况极差，存在严重低蛋白血症，担心放囊液引起急性心功能不全。鉴于这方面的考虑，所以术前并没有进行干预处理。
马骏主任：
刚才我也在想，是不是可以在术前把这个囊液分次抽出来降低腹压。我觉得在诱导之前可以采用剖宫产的体位来预防仰卧位低血压综合症。监测方面，你们做的监测也比较全面，包括术中根据CO及SVV为目标导向的液体治疗。另外，腹压突然降低需要注意，在开腹的时候，一打开腹腔，血压就会突然的下降，回心血量有变化，造成循环的剧烈波动。还有就是肿物切除之后，以及大量放液之后出现循环波动。根据监测的结果，放慢放液速度，在术中和外科大夫要进行及时的沟通，让机体有一个适应的过程。对应激性消化道溃疡的处理方面，有些消化道并发症不完全是由术前消化道既往史引起，而是应激性的溃疡发生。
邢玉涛副主任：
我们术中给了胃粘膜保护剂以及乌司他丁改善微循环的药物。
马骏主任：
另外，高腹压的病人即使禁饮食，术前我们要按照饱胃的病人处理，防止反流误吸。
杨占民主任：
确实这例腹部巨大肿瘤的手术，从我们围术期的管理角度来讲处理得非常好。医院的特色是肿瘤疾病方面，巨大的腹部粘液瘤的病人非常多。像这种巨大的腹部肿物应该是有一个长期的慢性的病史。这个病例术前超声检查还未见下肢静脉血栓，下肢血流是通畅的。我想问一下她的腹压是多大呀？如果腹压特别高，肚子的张力会非常的大，他对双下肢的血流影响就会非常大。虽然肚子很大，但是比较软，对下腔静脉的血流影响会相对小一些。术中分次放腹水非常有必要，我们对于这个巨大的肿物，如果是囊性的或者是液性的腹水，术前我们是主张分次放液降低腹腔压力，这样对下腔静脉的影响或者是心功能的影响会小一些。如果是实性的肿物，在肿瘤的切除过程中对下腔静脉压迫都比较大，我们要根据病人的实际情况给予血管活性药物进行循环的维控，要根据术中循环的监测来进行补液。从这个病例我们可以看到这个病人存在长期进食困难的问题，除了低血糖以外，循环容量也很差，需要术中以及术后的缓慢补充，这样围术期会更好一些。
病例三
巨大嗜络细胞瘤并心功能低下患者的麻醉管理医院赵晓燕
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病例名称：
巨大嗜铬细胞瘤并心功能低下患者的麻醉管理一例
病例主述：
医院赵晓燕
一般情况：
患者，男，53岁，cm，84kg，BMI29.06kg/m2。年2月14日，因“体检发现右肾上腺占位3周余”入我院泌尿外科。患者3周前外院体检时,腹部增强CT检查发现右肾上腺占位病变，考虑右肾上腺恶性肿瘤；2周余前来我院，诊断为恶性嗜铬细胞瘤伴心功能损害，心衰，心功能III-IV级，高血压病。患者轻微活动后气喘明显，咳嗽有少量白痰。入院后完善相关检查，检验。
胸片（-1-25）：双肺纹理稍重。心影稍大，胸椎退行性变。
心电图（-1-25）：I°房室传导阻滞；左心室高电压；ST段改变，HR：96bpm。
腹部增强CT（年1月外院）：右肾上腺占位，大小约8.7*7.9cm，肾上腺恶性肿瘤可能。
超声心动图（-1-25）：左室壁运动普遍减低，左心增大、左室为著，主动脉窦径及主动脉内径增宽，主动脉瓣钙化并轻度关闭不全，二尖瓣反流（轻度），左室收缩功能减低（EF28%，FS13%，LVDd65mm，LVSd56mm）。
门控静态袭击灌注显像（-1-28）：1.全心扩大；2.左室心肌血流灌注不均匀；3.左室壁运动普遍减低；4.左室整体收缩功能明显减低，LVEF20%。
实验室检查:
Hbg/L;Hct：43%;生化Glu:9.29mmol/L，肝、肾功能，心肌损伤标志物等未见异常。血儿茶酚胺：甲氧基肾上腺素（MN）69.7pg/ml（参考值：12-61pg/ml）；甲氧基去甲肾上腺素（NMN）.0pg/ml（参考值：18-pg/ml）；总甲氧基肾上腺素和甲氧基去甲肾上腺素TMN（MN+NMN）.7(pg/ml）。
既往史：
高血压病8年余，血压最高/mmHg，口服硝苯地平缓释片，血压控制于-/90-mmHg。自述两年前开始，每年冬天反复发作咳嗽有白痰，最初按感冒治疗效果差，后按心功能不全治疗效果好。医院，医院因患者心功能差，手术麻醉风险高，建议患者转诊，遂来我院。
手术过程：
患者在经过一系列常规与特殊准备下行全麻腹腔镜手术，术中切下13公分肿物。
预后：
术后转ICU，并于术后12天安全出院。
讨论：
1.此类患者如何进行术前准备,有哪些特殊准备？
2.患者术前评估如何，需要进一步的检查检验？有何建议？
3.患者的围术期风险有哪些？
4.患者的术中管理要点如何？
现场讨论纪要
吴迪主任：如果麻醉深度够的话，可能是减轻了嗜铬细胞瘤的反应，当然了这个我们现在不能确定。但是这个患者是分泌去甲肾上腺素，如果说是分泌肾上腺素，会不会血压和心率会有更大的反应，不好确定。我们也有做过嗜铬细胞瘤术中非常典型的循环波动，当然我们也遇到过也有一些患者变化不是很明显，不是太典型的。
李蕾主任：
想问一下术后是否复查了儿茶酚胺的水平呢？能否确定这个患者确实是嗜铬细胞瘤呢？赵晓燕医生：我们术后复查了，术后复查儿茶酚胺恢复到正常水平。现场医生：
我有一个问题，这个患者确实没有循环的波动吗？我是想问一下，从手术开始到结束，或者在术中刺激肿瘤的时候，他有没有一个血压骤升的过程，哪怕是短时间的一个升高？赵晓燕医生：这个很遗憾，确实没有。从麻醉诱导到患者摆体位（折刀左侧卧位），然后开始建立气腹这几个关键的过程中都没有引起患者血压骤升。甚至到进入后腹膜腔以后，术者在刺激瘤体，分离周围组织时都没有明显的波动。只有在术中有一个失血的过程，患者心率有明显的升高，最高达bpm，血压轻微有下降。其实我们各种血管活性药物都已经接在了中心静脉的三通上，但是患者确实没有这个过程。临床上，有些情况并不是完全按照我们书本上预期发生和发展的。
韩文勇主任：我补充一下，我们考虑这个患者术前应用了长效的α受体阻断剂酚苄明，作用时间比较长。另外，患者心功能不全，心脏反应性比较差，可能主要是这两个因素。嗜铬细胞瘤又习惯称之为10%肿瘤,家族性、双侧、恶性发生比例都是10%。过去由于认识准备不够死亡率很高，现在认识到疾病病理生理基础上严格术前准备，细致管理转归还是很好，但是临床上术中的变化不一定所有的表现都是标准的，因此管理也要结合具体情况作出调整。比如，本例术中就有一些需要讨论和分析的细节，想听听各位专家的意见。
杨占民主任：
我们知道孙主任那里总是有一些疑难病例，我们相信你们也查了很多资料，做了很多术前准备。我们都知道嗜铬细胞瘤有很多病人，术前激素水平是查不到的。而这个患者去NE水平是很高的，即使在你不刺激，不动肿瘤的时候，它已经分泌了很多的NE，那么在我们手术的时候，直接的刺激，它到底能分泌多少，是不是比一般情况下分泌更多，还是说跟一般情况差不多呢？如果说即使刺激肿瘤也跟平时分泌的差不多，那么能理解术中没有明显波动这个现象了，想问问大家有没有什么经验或者想法。另外，这个患者已经存在心衰，不知道患者心衰缓解多少，心衰治疗以后循环容量怎么样。而我们知道，嗜铬细胞瘤术前需要使用α受体阻断剂，扩张血管，增加血容量，那么在术前心衰存在的情况下，患者的血容量怎么样？
赵晓燕医生：容量问题也非常困扰我们，这个患者在进行纠正心衰的治疗，在使用强心剂，利尿剂以及扩血管药物。治疗的同时，我们希望他的血容量有一定的扩张，希望外周血管的痉挛能够有一定缓解。而术前患者心脏超声EF值是42%。患者表现为：在病房可以轻微活动，大概行走1km，与上次入院的时候患者基本不能活动，日常喘憋，咳嗽有痰，相比较他心功能还是有改善，心衰的症状有明显的减轻。那么对于容量的扩充，我们主要参考了患者的Hct下降，从入院的Hct43%到术前Hct38%，证明患者的血容量有一定的扩充，有血液稀释。但是患者的血容量是否达到了理想状态，我觉得可能还不能确定。患者没有限制饮食，每天经口饮食及饮水，每天输液量大概在0ml，但是因为心衰的治疗复合应用了两种利尿剂。按照患者当前的表现，患者基本没有心衰的症状，同时也有容量的扩充。
孙立智主任：有没有详细的数据支持，患者在病房里每日出入量有没有明确的记载？
赵晓燕医生：
这个没有，因为患有没有禁食，所以我们没有严格限制患者入量，可能严格的记录一下出入量可以帮助我们更好的评估容量问题。
孙立智主任：
那么有没有术前患者扩容的过程？我想杨主任应该是想问这个。
杨主任：其实对于这个患者，强心和扩容两个过程在这个患者身上是不矛盾的，强心不一定是没有扩容的存在，你刚才说心功能是好转的，心脏好转不代表扩容无效。不知道患者术前体重的变化如何？
赵晓燕医生：患者春节前体重84kg，春节后85kg，体重有1kg的增加。
杨占民主任：但是事实上我们很难评估患者扩充的是血管内的容量还是组织间的液体。
现场大夫：
我们想问一下赵医生，术中监测的除了SVV之外，是否有连续心排量的监测，外周血管阻力系数及其他监测。比如说，如果有心排量，我们可以间接判断他的心功能。另外，外周血管阻力系数可以帮助我们判断是否有去甲的释放，引起的外周血管阻力的升高。
赵晓燕医生：我们使用了心排量的监测，但是科里的机器模块不全，可以监测心排量CO，心指数CI，每博变异度SVV，但是我们的机器不能监测外周血管阻力SVR和混合静脉氧饱和度。所以，我们当时无法测量SVR。
孙立智主任：实际上还有更遗憾的，我们没有TEE，我们的技术能力还是有限，如果这个患者能有TEE可能会更好，做的更完善。所以，我们只用了FlowTrac。另外，这个患者术前我们放置了IABP（主动脉球囊反搏）。我想跟大家讨论一下IABP对这个患者是否有意义，对患者围术期心功能的支持有多大作用，是否是这类患者围术期心功能支持的一类好方法。
吴迪主任：
实际上我正好想问这个问题，我看赵医生讲到这个患者在入室的时候，就已经放好了IABP，带入手术室，想问一下放置IABP的初衷是什么？是担心什么？赵晓燕医生：
我们当时还是考虑患者术前心功能较差，入院门控静态袭击灌注显像提示：全心扩大；左室心肌血流灌注不均匀；左室壁运动普遍减低；左室整体收缩功能明显减低，LVEF20%。虽然后期复查心脏超声，EF42%，但是我们都知道对于经胸心脏超声，不同的操作者有一定的测量误差，我们还是不能够完全相信这个射血分数是准确可靠的，只能保守参考。如果术中嗜铬细胞瘤分泌大量的去甲肾上腺素，患者循环会有一个很大的波动，可能出现高血压危象，心脏后负荷增加，有心衰的风险，甚至有可能出现心源性休克。包括术中可能短时间内大量失血，需要快速补液、容量复苏的时候，有可能发生心功能不全，容量负荷过重等风险，所以我们考虑需要准备左心功能的支持。IABP可以减轻左室前负荷及后负荷，增加心脑肾重要脏器的灌注，还可以增加冠脉的灌注。
孙立智主任：我补充一下，IABP可以增加患者每搏射血量的10%-20%。虽然IABP不是明确应用于此类手术的，但这是医院左心功能辅助最高级别的一个设备，像ECMO，医院没有开展。我们手术的成功不能归功于IABP的辅助，但是假设患者发生心功能不全，我们会遗憾没有考虑到使用IABP，或者术中在紧急情况下，有可能来不及安置IABP。但实际来讲，IABP的使用对围术期心功能的保护还是有积极的作用。
赵晓燕医生：在这个病例中，我查阅了一些资料，有几篇文章都提到了在嗜铬细胞瘤患者中IABP的应用。第一篇是协和的黄宇光教授发表在Medicine杂志的一篇文章，患者是一名胸腔内多发嗜铬细胞瘤。在体外循环下行肿瘤切除，术毕，体外循环停机后，大剂量血管活性药物使用，患者循环仍旧不能维持，出现难以纠正的低血压，他们首先给患者置入了IABP，尝试左心辅助；效果不佳，接着他们实施ECMO，术毕患者转入ICU。入ICU后，患者在IABP和ECMO共同辅助下治疗3天，三天后撤出IABP，术后16天撤除ECMO。术后30天患者出院。（PheochromocytomaCrisisWithSevereCyclicBloodPressureFluctuationsinaCardiacPheochromocytomaPatientSuccessfullyResuscitatedbyExtracorporealMembraneOxygenationACaseReport；XiangZhou,DaweiLiuandYuguangHuang,MDMedicineVolume94,Number17,May）。另外是发表在欧洲心衰杂志的一篇文章，作者来自美国加利福尼亚俄亥俄州州立大学医学中心。他报道了一位白人女性，因为恶性高血压入院，入院诊断不明，入院后几个小时，患者发生严重的心功能不全，心源性休克，随即安装IABP进行左心功能辅助，治疗两天后确诊为分泌儿茶酚胺的嗜铬细胞瘤，患者心功能有明显好转，好转后撤机，行嗜铬细胞瘤切除术。我比较怀疑单纯的IABP辅助是否可以改善患者的心功能，但是这篇报道确实是这样提的。不过，我们讨论的重点是，这种急性左心功能不全，首先考虑IABP辅助。（PheochromocytomainducedcardiogenicshockwithrapidrecoveryofventricularfunctionGraceY.Wua,AmitA.Doshib,?,GarrieJ.HaasbEuropeanJournalofHeartFailure9(7)–）对于我们这个患者，他需要的是围术期短时间的左心功能辅助，我个人认为IABP可能是最符合他的。术前他心功能有一定改善，他并不需要长时间的左心功能辅助，不需要ECMO一个长期的支持和恢复过程。他不需要肺功能的支持，对这个患者来说IABP的已经足够。按照当前情况评估他并不需要更高级的支持手段。
现场医生：
这个病例非常好，不知道大家有没有注意到，这个患者他们在诱导的时候使用了大量的舒芬，是一个以阿片类药物为主的麻醉，属于比较典型的心脏患者麻醉。我是想说如果患者在入室的时候给用一点咪达唑仑2mg，然后在6-8mg的依托米脂诱导，是不是可以减少全麻药的用量，防止诱导后的低血压，术中有没有监测BIS？另外有没有考虑超声引导下给患者行腰方肌或者同侧T10-T11椎旁的阻滞，能够提供一个更好的镇痛，减少全麻药的用量。
孙立智主任：
第一，咪唑安定这个药物，我们现在不太常用了，主要考虑我们使用了右美托咪定进行镇静，而且右美可以适当控制心率，减少心肌氧耗。当然也是可以选择的药物。第二，关于神经阻滞，这个问题术前呢，没有考虑，因为这个患者全身情况综合评估，神经阻滞只是一个并不能抑制儿茶酚胺对全身的应激反应，即使行神经阻滞，也不能减少全麻药的用量，所以没有考虑。另外说明一下，大家知道超声心动的检查对超声医生的技术要求比较高，所以不同医生对同一患者的测量数据也有一定的误差，虽然超声心动图报告患者心功能有改善EF42%，但是核素扫描的结果应该说相对于超声来说更可靠一些，而核素扫描的LVEF是20%。所以患者心功能还是比较差。马俊主任：对于嗜铬细胞瘤，确实是有一些有功能的，还有一些非功能的肿瘤。非功能性的肿瘤对于临床麻醉的处理没有什么特别的。但是对于功能性的嗜铬细胞瘤，我们确实需要注意一下，因为有功能性的会有激素的分泌，会导致血管的过度收缩，会导致循环血容量的不足，我看你们在病房里有酚苄明，术前可以注意血容量的问题。a受体阻断剂和B受体阻断剂都可以使用比如说，像酚妥拉明，酚苄明呢都可以使用。那么对于这个患者术前的检查结果证明他还是一个分泌型的肿瘤，术前你们也做了一些准备。另外，这是个50多岁长期高血压的患者，患者超声心动有左室璧的运动障碍，心室也有扩大，核素扫描结果提示有心肌血流的灌注不均匀，心电图也有T波的改变，有心肌缺血。对于这样一个患者，我建议应该对冠脉进行一个评估。当然他术中没有发生，但是我们术前还是应该做好准备，应该对冠脉有一个评估。除此之外，以前，对于有功能性的嗜铬细胞瘤我们的麻醉确实是一个过山车式的循环波动。那么现在，为什么这种现象少了？我觉得主要是几个因素：一个是我们现在麻醉方面的监测设备有很大的进步；另外，我们麻醉医生技术能力的提高，对嗜铬细胞瘤这个疾病的认识更加完善，也更加有经验了，包括容量的管理，术前的准备，术中的监测，这是很重要的一方面。再者，这个病例在诱导的时候，有一过性的低血压过程，我考虑这个问题可能有两个因素：一是麻醉药物对心肌的抑制引起的，二是术前患者容量的扩充是否充足，是不是容量不足造成的。另外，患者术前使用了IABP，那么IABP是不是有必要的，按照超声的检查EF42%，是可以不放的，但是按照核素扫描的结果，左室功能EF20%，可能还是需要的。所以，一些检查对我们的选择有很大的指导意义。确实，超声科大夫的水平为我们提供的这个数据是否可靠，还是很重要。那么对于IABP，我个人的意见，对于危重病人，如果出现问题来说，放置IABP会有帮助，它能降低心脏做功，起到循环辅助的作用，明显减轻心脏做功，确实是有意义的。但是从另一方面，对于消耗患者的支出来考虑，比如成本问题。像医院，一般来说，对于心功能有问题的患者，但是症状又不太明显可能有需要的，我们只是术前备一个IABP的鞘管，但是不放置IABP，不上机器，如果紧急情况需要的时候，我可以很快把IABP放进去。所以，还是要考虑成本消耗。再一个是气腹的问题，腹腔镜的问题，腹腔镜确实可以减轻手术的创伤，手术操作快，患者恢复也快。但是有时候心功能不好的患者，由于腹压的增高会导致循环更加恶化。如果患者情况允许可以腹腔镜，如果患者情况不允许还是考虑开腹做，或者术中有情况有变化，还是要考虑及时转开腹。
参会专家、讲者合影留念
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文稿执笔：李明哲、白凤、赵晓燕
文稿审定：吴迪、郭涛、孙立智
摄影摄像：李木子、孙孝堂、靳玉洁
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