蒋莉萍1，张翼臻2，陈霞1，詹安娜1
1.江西省吉安市妇幼保健院
2.医院
摘要
目的分析卵巢黏液瘤诊断陷阱并复习相关文献。方法对1例卵巢黏液瘤的临床、镜下特点和免疫组化结果并结合相关文献进行鉴别诊断分析。结果该例镜下表现为短梭形或星状肿瘤细胞分布于黏液样背景中，形态上酷似低级别黏液性纤维肉瘤，并需要与软组织黏液性肿瘤相鉴别。结论当免疫组化结果不支持形态学诊断时，一定要回到HE切片上，仔细寻找诊断线索，并增加相应的辅助检查和查找相关文献求证。
关键词：卵巢；黏液瘤；纤维瘤；黏液性纤维肉瘤
在年版《WHO女性生殖器官肿瘤分类》上，卵巢黏液瘤（myxoma），定义为原发于卵巢的良性间叶组织肿瘤，主要由可产生丰富的细胞外嗜碱性黏液性基质的细胞组成。卵巢黏液瘤罕见，多为良性，偶有复发病例报道。有学者认为卵巢黏液瘤为卵泡膜-纤维瘤的变异型[1]，也有学者将其作为卵巢肿瘤的独特类型[2]。现报道1例卵巢黏液瘤，并分析其诊断陷阱和复习相关文献。
1资料与方法
1.1临床资料
患者女26岁，因B超示子宫浆膜下肌瘤就诊手术。
1.2方法
肿瘤标本经4%中性甲醛液固定，常规脱水、石蜡包埋、连续切片、HE染色。所用一抗、二抗等免疫组化检测试剂盒均购自北京中杉金桥生物有限公司。
2结果
2.1巨检
灰白半透明肿物一个，大小9cm×8cm×5cm，切开切面灰白，部分区呈鱼肉状，并见少量黏液胶冻状物（见图1）。
2.2镜检
肿瘤细胞呈短梭形细胞或星状弥漫分布，由交替分布的细胞疏松区和细胞密集区组成（见图2A）；疏松区，瘤细胞呈单个或小簇状分布于黏液样背景中，可见弧线状血管；细胞密集区，细胞呈小片状条束状排列，以疏松区为主，且多有沿血管排列的倾向，并可见瘤细胞间形成一些短条索状胶原物（见图2B）；灶状区域瘤细胞呈轻度异型性，核分裂象2～3个/10HPF（见图2C）。
2.3免疫组化
CD34（-/+）（注：灶状着色）、Vimentin（++）、Desmin（-）、S-（-）、Actin（-）、SMA（-）、CD10（-）、NF（-）、Claudin-1（-）、抑制素（-）、CD30（-）、ALK（-）、EMA（-）、ER（-）、PR少部分（+）、DOG-1（-）、PDGFR部分（+）、Calretinin（-）、HCaldesmon部分（+）、Calponin灶（+）、CD（-）、CD68（-）和Ki-67核增殖指数约5%～8%。
2.4特殊染色
VG染色示：胶原纤维（+），平滑肌纤维阴性（见图3）；AB-PAS（+）（见图4）；脂肪染色（-）。
2.5随访
术后6个月随访患者健在。
3讨论
3.1概述
卵巢黏液瘤，好发于生育期妇女，临床多无特殊症状，多表现为单侧附件肿物。显微镜下示梭形和星形细胞散布在黏液样背景中，并见丰富的血管网，但无脂母细胞；肿瘤中可见小岛状分布的可能为卵巢纤维瘤或平滑肌瘤成分；偶尔也可见卵巢硬化性间质瘤成分[3]。卵巢黏液瘤与软组织黏液性肿瘤在形态学上有很大的重叠，本文报道的卵巢黏液瘤，形态学表现为短梭形细胞或星状弥漫分布于黏液样背景中，由交替分布的细胞疏松区和细胞密集区组成；疏松区，瘤细胞呈单个或小簇状分布，并见弧线状血管，极似低级别黏液性纤维肉瘤，使诊断过程扑朔迷离，甚至存在争议。而卵巢发生肉瘤比较少见，几乎每一种软组织类型肉瘤在卵巢均有报道，其形态学特征与其他部位发生的肿瘤是相同的[4]，并且软组织发生的肉瘤均可转移至卵巢。本例组织形态学上，仅偶见局灶肿瘤细胞呈轻度异型性，核分裂象2～3个/10HPF，大部分区域为无异型性的短梭形细胞或星状细胞弥漫分布于黏液样基质中。GarcíaJiménez等[5]报道1例卵巢高分化纤维肉瘤，术后14个月出现肝脏转移，其肿瘤细胞仅有轻度异型，核分裂象为1～2个/10HPF，其Ki-67增殖指数高达60%。而本例的Ki-67增殖指数约5%～8%。但年版《WHO女性生殖器官肿瘤分类》[6]明确提出，单纯核分裂象增多不足以诊断卵巢纤维肉瘤。赵燕等[7]报道2例目前尚无明确分类的卵巢纤维瘤，其核分裂象≥4个/10HPF，缺乏核的显著异型，临床经过类似良性表现。卵巢纤维瘤其细胞无明显核异型、核分裂象≤3个/10HPF，临床表现良性，偶尔局部复发；而纤维肉瘤瘤细胞呈中至重度核异型、核分裂象≥4个/10HPF，临床表现为致死性生物学行为。此例镜下可见散在灶状分布瘤细胞密集区并有轻度异型性，核分裂象2～3个/10HPF。卵巢纤维瘤是卵巢最常见的纯间质肿瘤，其中约10%为富于细胞的卵巢纤维瘤，其生物学行为具有低度恶性潜能，可伴有表面粘连和破裂，并具有局部复发的风险[8]。虽然年版《WHO女性生殖器官肿瘤分类》对卵巢富细胞纤维瘤的Ki-67增殖指数无明确规定，但当卵巢富细胞纤维瘤的Ki-67增殖指数较高时，要除外卵巢高分化纤维肉瘤[8]。而低级别黏液性纤维肉瘤组织学表现为仅有一定异型性的梭形、圆形或星形的瘤细胞稀疏地散在分布于大部分的黏液样基质中，有围绕血管成簇分布倾向；间质中有细长的弧形状或曲线状薄壁血管[9]，类似于此例卵巢黏液瘤，故与前者极难鉴别，很容易掉进诊断陷阱中。
通常，卵巢纤维肉瘤发生于中老年人，发生于单侧时体积较大，常伴出血坏死，组织学上示肿瘤细胞密集且大小不一，核异型性明显，常见病理性核分裂象。本例患者年轻，因术前B超报告为子宫浆膜下肌瘤，临床以子宫肌瘤收入院诊治，故未行术中冰冻。术中见一包膜完整的灰白质软肿物趴在子宫浆膜面上，与子宫未有粘连，且与卵巢底部有根蒂相连。因初次免疫组化H-Caldesmon（+）和黏液背景下的梭形肿瘤细胞，且核分裂象2～3个/10HPF，曾初步考虑为黏液性平滑肌肉瘤。而卵巢黏液性平滑肌肉瘤报道有三例[10]，临床多无特殊症状，仅表现为腹痛或下腹部肿物，多为单侧，一般不见有腹水。好发于绝经后，少数为绝经前。而黏液样子宫型平滑肌肉瘤诊断标准（有一条或多条）：浸润性边界；血管侵犯；核分裂象＞5个/50HPF；局灶的重度非典型性细胞2～4个/50HPF。后经再次标记H-Caldesmon和加做Calponin均示局灶（+），并加做了特染VG染色（+）示小片状胶原纤维阳性，平滑肌纤维阴性，从而证明其非平滑肌源性，而为纤维源性，并有灶状肌纤维分化；又加上形态学表现为无明确异型性的短梭形细胞或星状弥漫分布于黏液样背景中，由交替分布的细胞疏松区和细胞密集区组成；疏松区，瘤细胞呈单个或小簇状分布，并见弧线状血管，且灶状区域瘤细胞呈轻度异型性，核分裂象2～3个/10HPF，酷似低级别黏液性纤维肉瘤。后经国内多位专家会诊倾向于有恶性潜能的卵巢纤维瘤伴黏液变性。又因患者年轻，发生于卵巢黏液性纤维肉瘤较罕见，且可伴Maffucci综合征和痣样基底细胞癌综合征[11]，其AB-PAS染色又阳性。而卵巢黏液瘤镜下表现为在血管分化良好的黏液样背景中可见散在的纤维母细胞/肌纤维母细胞样细胞[2]。术后随访6个月，患者无病健在，故结合临床大体和形态学特点以及免疫组化标记结果，认为是在卵巢富有细胞纤维瘤基础上发生的黏液瘤，其间质中产生了明显的继发性黏液改变，本院最终诊断为在卵巢富有细胞纤维瘤基础上发生的黏液瘤。其部分肿瘤细胞PDGFR（+），但DOG-1（-）CD（-），结合HE形态和临床病史不太支持GIST，其表达机制可能类似胃的炎性纤维性息肉，其PDGFR也阳性表达[12]。
3.2鉴别诊断
3.2.1低度恶性黏液纤维肉瘤中老年，多位于皮下，瘤细胞的异型性多较明显，核分裂象≥4个/10HPF，常可见多空泡状的假脂肪母细胞，血管网较明显。而本瘤患者年轻，卵巢较罕见；肿瘤大部分区域细胞无异型性，仅见灶状区域瘤细胞呈轻度异型性，核分裂象2～3个/10HPF；无空泡状的假脂肪母细胞，弧线状的血管网分布不均匀，且PR少部分（+）。
3.2.2黏液性平滑肌肉瘤肿瘤细胞呈杆状，两端圆钝，HCaldesmon弥漫（+）、Calponin弥漫（+）、Desmin（+）；VG染色：平滑肌纤维阳性，缺少胶原纤维。而本瘤细胞呈短梭形，HCaldesmon灶（+）、Calponin灶（+）、Desmin（-）；VG染色：胶原纤维阳性，平滑肌纤维阴性。
3.2.3黏液样低级别宫内膜间质肉瘤卵巢极罕见，且CD10（+），并可见形似宫内膜间质的梭形细胞围绕螺旋状小动脉的特征。
3.2.4卵巢硬化性间质瘤伴水肿变性可有激素分泌，肿瘤细胞呈上皮样细疏和梭形细胞两型细胞，并呈疏松区和致密区，有假小叶结构和血管丰富区；脂肪染色（+）。而本瘤无激素分泌，仅呈短梭形细胞，无假小叶结构和血管丰富区，脂肪染色（-）。
3.2.5卵泡膜细胞瘤常有激素水平升高；瘤细胞呈胖短梭形细胞，梭形细胞背景中可见散在的小簇状或结节状黄素化细胞，免疫组化抑制素和Calretinin阳性可鉴别二者。
3.2.6转移性胃肠道间质瘤（GIST）胃肠道无肿物，且DOG-1（-）CD（-）PDGFR部分（+）有助鉴别。
3.2.7神经纤维/鞘瘤伴黏液变性组织学不同，细胞波浪状，前者常伴神经纤维瘤病，NF、Claudin-1、S-（-）可鉴别。
3.2.8黏液性脂肪肉瘤分支状的毛细血管网，未见诊断性脂肪母细胞，脂肪染色（-）可区分。
3.2.9侵袭性血管黏液瘤部位不同、境界不清和组织学上可见厚壁血管而不同。
3.2.10黏液样炎性纤维母细胞肉瘤老年人，踝部，位于真皮及皮下，含黏液的模糊结节状分布，多量炎细胞和少量杜顿型多核细胞，胖梭形细胞和具有病毒包涵体样核仁的畸形神经节样细胞以及假脂肪母细胞而有助于诊断。
3.2.11低度恶性纤维黏液样肉瘤青少年，多位于深部肌肉，纤维与黏液交布，血管少，细胞异型性小，核分裂像难见，可见巨菊星形团，血管少，融合性基因FUS-CREB3L2（+）以资鉴别。
综上所述，当免疫组化结果不支持初步的HE诊断时，一定要回到HE切片上，重新仔细阅片寻找诊断线索。HE切片才是诊断的根本，免疫组化是重要的辅助手段。当诊断迷惑时，特殊染色也不失为诊断的好帮手。此例最终诊断为卵巢富有细胞的纤维瘤基础上发生的黏液瘤，因卵巢黏液瘤罕见，而该例形态学上又酷似低级别黏液性纤维肉瘤，其生物学行为尚需进一步随访来考证。
参考文献略
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