胆囊息肉
一、胆囊息肉的定义
胆囊息肉样病变（polypoidlesionsofthegallbladder，PLG）是胆囊壁向囊腔内呈息肉样凸起的一类非结石样病变的总称，又称胆囊隆起样病变、胆囊息肉(polypofgallbladder)。近年来随着B超等检查手段的普及，PLG检出率日益增高，已成为胆囊常见疾病。
二、胆囊息肉的危险因素
1饮食高脂肪饮食可能与部分PLG的发生有关。高脂肪饮食者高胆固醇血症和高甘油三酯血症多见，胆固醇代谢和脂质代谢易失调，可能促进胆固醇酯和甘油三酯蓄积于胆囊粘膜上皮，引起胆固醇息肉等胆固醇沉积病。
2年龄PLG最多见于40～50岁的中年人，肿瘤性PLG50岁后多见，恶性PLG的发病率随年龄增长而增长。
3性别PLG发病率男性高于女性，可能与男女胆汁成份存在差异有关。但胆囊癌发病率女性较男性高，可能与女性慢性胆囊炎、胆结石发病率高有关。
4炎症和结石慢性胆囊炎和胆结石与多种PLG密切相关，可直接诱发或促进PLG的发生。PLG胆囊炎并发率为20％～50％，胆结石并发率约30％，恶性PLG胆结石并发率高达70％～90％。
三、胆囊息肉的病理类型及分类
PLG的分类尚未完全统一。按病变数目，分为单发息肉和多发息肉；按病变部位，分为胆囊颈部息肉、体部息肉和底部息肉；按年Christensen病理分类标准，分为良性假瘤和真性肿瘤；目前比较广泛采用的分类为非肿瘤性和肿瘤性两大类，后者又分为良性和恶性。
1、非肿瘤性胆囊息肉
1）胆固醇性息肉为最常见的PLG，占PLG总数60％以上，占非肿瘤性PLG80％以上。又称胆固醇结晶沉积症。胆固醇性息肉为胆固醇代谢失调的局部表现，胆汁中胆固醇含量明显增高，大量巨噬细胞吞噬脂质后堆积在粘膜固有层，表面覆以正常粘膜上皮，逐渐形成向粘膜表面凸起的黄色结节。结节由积聚的泡沫组织细胞构成，具微血管和分支的绒毛样凸起，苏丹Ⅲ染色呈棕红色。其结节分布有两型：一为弥漫型，粟粒样黄色小结节广泛分布于整个胆囊粘膜内表面，如草莓状，又称“草莓状胆囊”；另一种为局限型，由由结缔组织蒂与胆囊粘膜相连，如桑椹状，又称“桑椹状胆囊”。胆固醇性息肉可发生于胆囊任何部位，常为多发性小息肉，柔软质脆易脱落。迄今尚未见胆固醇性息肉癌变的报道，故认为是非肿瘤性病变。
2）炎症性息肉约占PLG总数的10％。本症为慢性胆囊炎及胆结石直接刺激胆囊壁引起的慢性肉芽肿，呈乳头状向囊腔内凸起，部分有二级分枝，表面呈粉红色。组织学特点为胆囊固有层内慢性炎症肉芽组织、淋巴细胞及浆细胞浸润，并伴间质水肿，分为有上皮的肉芽肿和上皮脱落缺如的肉芽肿。前者由丰富的增生小血管和明显的炎细胞浸润的肉芽组织构成，后者表面及内部存在非增殖性的上皮组织、明显的间质水肿和可能已形成瘢痕的纤维组织，周围胆囊壁有明显炎症。炎症性息肉是一种小的无蒂病变，约一半为单发，直径一般小于10mm，有一较宽基底部附着于胆囊壁，常合并慢性胆囊炎和胆结石，多于胆囊切除术中发现。炎症性息肉可癌变，但癌变率较低，若合并胆结石，癌变率明显增高。
3）胆囊腺肌瘤病本症为一种获得性增生性疾病，特点为粘膜上皮、肌层和局部腺肌增生。本病为错构瘤样发育不良，多见于胆囊底部，典型的为圆形、无蒂、稍扁平的结节样隆起，伴数毫米宽深的脐状凹陷，隆起高度为5～10mm，平均直径10mm，最大可达25mm。其病理表现为囊壁增厚，粘膜上皮过度生长，形成壁内憩室、囊肿，罗阿氏窦（Rokitansky-Aschoffsinus）增多。根据病变范围可分为弥漫型、节段型和局限型。弥漫型为整个胆囊粘膜过度生长，腔内囊壁增厚、粗糙不平，并伴粘膜内憩室，粘膜切面有腺样或囊性结构，又称囊性胆囊炎。节段型病变局限于一个平面，故可在增厚的胆囊壁中段发生环形狭窄，把胆囊分隔成两个互通的囊腔，形成葫芦样胆囊。局限型病变仅局限于一处，呈结节状，病变累及范围内胆囊壁增厚，伴一个或多个微小囊腔，囊腔内可有小结石，本型较多见。胆囊腺肌瘤病有癌变可能，节段型发生胆囊癌机率明显高于非节段型，多数学者把本症列入癌前病变。
4）腺瘤样增生性息肉来源于胆囊粘膜上皮，形似腺瘤样隆起，为质软黄色疣状物，表面光滑，多无蒂，单发或多发，多见于胆囊底部和体部。组织学特点为伴粘液腺化生的上皮细胞增生，纤维间质中可见与肌层相连的平滑肌纤维，并可见杯状细胞和类肠上皮化生。临床病理研究示本病变无明显癌变倾向，一般认为是非癌前病变。
2、肿瘤性胆囊息肉
1）腺瘤性息肉是常见的胆囊良性肿瘤，来源于胆囊粘膜上皮，多单发，直径一般为5～10mm，胆结石并发率约50％。组织学分为乳头状和非乳头状腺瘤。乳头状腺瘤可再分为有蒂和无蒂两种，镜下显示为树枝状结构，伴较细的血管结缔组织蒂，与胆囊壁相连，有单层柱状上皮或高柱状上皮覆盖，与周围正常胆囊粘膜上皮移形较好。非乳头状腺瘤多带蒂，镜下见多数增生的腺体被中等量的结缔组织间质包绕，偶见腺体呈囊样扩张。本型以腺体管样增殖为主，又称腺管腺瘤，有时可见杯状细胞或基底部颗粒细胞肠上皮化生样改变。偶见整个胆囊粘膜腺瘤样改变，呈无数细小的粘膜表面腺瘤。一般认为腺瘤性息肉为癌前病变，癌变率10％～15％，多见于直径大于10mm、合并胆结石的病变。支持腺瘤性息肉为癌前病变的根据为：①组织学存在腺瘤性息肉向腺癌的移形；②所有胆囊原位癌均伴腺瘤样成份；③浸润性腺癌中常见残存腺瘤组织；④从腺瘤性息肉到腺癌患者发病年龄有明显递增趋势；⑤随着腺瘤逐渐增大，癌变率明显增加；⑥女性腺瘤性息肉和浸润性腺癌的发病率均高于男性。
2）良性间叶组织肿瘤是来源于胆囊间叶组织的良性肿瘤，主要包括血管瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、颗粒细胞瘤等，均罕见。
3）原发性胆囊癌是胆道系统最常见的恶性肿瘤，恶性程度高，多与慢性胆囊炎、胆结石并存。胆囊癌的主要生长方式为浸润性生长，表现为胆囊局部增厚、变硬，肿瘤发展迅速，很快胆囊呈广泛弥漫性增厚，并向囊腔内凸出，形成巨大肿块，以至胆囊腔变成裂隙状，裂隙内还常见小结石。另一种为乳头状胆囊癌，较浸润型少见，多单发，乳头凸向腔内，肿瘤有时可因粘液变性而呈胶冻样。肿瘤常堵塞胆囊颈部，使胆汁排出不畅，甚至发生阻塞，引起胆囊扩张、胆汁淤积，易合并感染加重症状。
胆囊癌组织学改变多为分化型腺癌，占80％以上，其次为低分化癌、未分化癌、粘液性腺癌、鳞癌、鳞腺癌、类癌、印戒细胞癌、瘤巨细胞癌、多核巨细胞癌、小细胞癌等。分化型腺癌的癌巢呈大小不等、形状不规则的腺管样结构，向胆囊壁浸润性生长。粘液性腺癌癌细胞呈多层排列，可见胞核存在异形性和分裂相，腺腔内可见粘液。低分化癌多为实体状生长，有时可见腺管样结构存在。未分化癌癌细胞失去上皮性形态，细胞异形性明显，常为多形性梭形细胞和多核瘤巨细胞，易被误认为肉瘤。胆囊腺癌组织可出现鳞状化生，故少数胆囊癌是鳞癌。组织学也可出现只有部分组织鳞状化生，即兼有腺癌和鳞癌结构，为鳞腺癌。胆囊壁上存在APUD系统细胞，所以也可发生类癌，但极罕见。
4）胆囊肉瘤本症较少见，胆囊术中发现率为0.2％，女性多见，发病年龄较小。组织学以梭形细胞和平滑肌细胞多见，其次为多形细胞肉瘤、血管肉瘤、淋巴肉瘤、纤维肉瘤、网状细胞肉瘤、骨肉瘤、粘液肉瘤等。
5）其它胆囊恶性肿瘤除胆囊癌和胆囊肉瘤外，还有学者报道过恶性混合瘤、黑色素瘤、转移性癌等，但均极罕见。
四、胆囊息肉的临床表现
PLG较小时一般不引起症状，即使有症状也多缺乏特异性，如右上腹隐痛、腹胀、消化不良等。当息肉较大、息肉脱落、息肉位于胆囊颈部时，可引起右上腹绞痛、黄疸等类似胆结石症状，临床难以区分。国内报告例行胆囊切除术的PLG中，20.5％无临床症状，多数患者主要表现为间歇性右上腹胀痛或隐痛，部分胆绞痛，65.38％并发胆囊炎，16.23％并发胆结石、胰腺炎、胆道出血、胆内瘘等。提示PLG的症状主要由并发的胆囊炎、胆结石、胰腺炎等引起。
1、胆固醇息肉多无症状或症状轻，胆囊功能多正常。胆固醇息肉合并慢性胆囊炎、胆结石不多见，胆囊切除术诊断本病有50％并发胆结石，但尸解诊断本病仅10％并发胆结石，证明两种疾病并不直接相关。小的胆固醇息肉脱落后可暂时阻塞壶腹部，可能诱发急性胰腺炎。
2、炎性息肉由炎症直接刺激引起，主要表现为慢性胆囊炎症状，为反复发作性上腹部胀痛或隐痛、腹胀、食欲不振等。当慢性胆囊炎急性发作，或胆囊内浓缩的粘液、结石进入胆管，可发生梗阻，呈急性胆囊炎或胆结石的典型症状。
3、单纯性腺肌瘤病一般无症状，但可因病变范围大、病变梗阻胆道，引起类似胆结石的症状。若合并胆结石，主要表现为胆结石症状。
4、腺瘤性息肉和早期胆囊癌多无特异临床表现，多数表现为合并的慢性胆囊炎、胆结石症状。早期胆囊癌患者多以右上腹疼痛、黄疸、发热、体重减轻和食欲不振入院，还可伴便秘、消化道出血等少见症状。中晚期胆囊癌患者腹部可扪及块状物，出现肝肿大、腹水等征象。并发症有胆囊感染、积脓、穿孔，以及肝脓肿、膈下脓肿、胰腺炎、门静脉血栓形成、肠梗阻等，还可与附近胃肠道形成瘘管。
五、胆囊息肉的诊断鉴别
胆囊息肉样病变又称胆囊隆起样病变，该病临床症状无特异性，大部分患者为查体时所发现。主要症状为中上腹部隐痛（46.9%）。发病年龄30～50岁者占57.8%，以中青年为主。主要依靠B超检查诊断胆囊息肉。但常难以定性，临床对其良恶性的鉴别诊断亦较困难。目前主要诊断手段是超声检查，对＜5mm者的检出率可达90%以上，诊断的灵敏度和准确率均较高。如发现多发高强回声，且有漂浮感和慧尾征者提示为胆固醇息肉，位于胆囊底部的小隆起，病变中有小圆形囊泡影和散在回声光点提示腺肌瘤病，而根据病变回声性质、蒂的有无和粗细，病变处的粘膜改变，对区分良恶性疾病有一定价值。但B超检查对本病的诊断、定性及鉴别诊断又有一定局限性和假阴性率。如当病变小且位于胆囊颈部时，或伴有胆囊结石时易造成漏诊，且对定性和鉴别亦有一定困难。
息肉样胆囊癌占9%～12%，特征为10mm，单发为主(82%)，多数位于胆囊颈部(70%)，病变以中、低回声为主，约50%伴有胆石。具有上述特征时，应早期作根治性胆囊切除，应将胆囊管上下的结缔组织及胆囊床的纤维脂肪组织一并清除。
六、胆囊息肉的治疗
治疗的关键在于鉴别肿瘤性和非肿瘤性PLG。一般认为肿瘤性PLG的高危因素为：①单发；②病变直径≥10mm；③病变位于胆囊颈部；④基底部宽或蒂粗大；⑤合并胆结石；⑥CFDI显示有丰富血流；⑦年龄大于60岁。
1、手术切除术或腹腔镜切除术
多数学者认为以下情况应积极行手术治疗：①高度怀疑为肿瘤性PLG；②有明显临床症状；③病变短期内明显增大。但胆囊切除后，可引起胆道和肠道生理功能紊乱、胆道流体力学发生改变，导致胆总管结石发病率升高。国外报道胆囊切除术后发生结肠癌危险性较未行胆囊切除术者增加45倍。故选择胆囊切除术时，仍需慎重。
2、微创保胆治疗
一些学者提出对良性PLG可采用切除息肉保留胆囊的治疗方法，包括腹腔镜下PLG切除术、B超下经皮胆道镜PLG切除术等。摘除PLG后当即行病理检查，如为良性则关闭胆囊，如为恶性，则行胆囊切除术。微创保胆治疗的适应证为：①病变直径10mm，胆囊形态正常、功能良好；②PLG为良性或非肿瘤性；③近期无胆囊炎症，不合并结石。术后PLG复发少见，胆囊功能良好。
3、中医中药治疗
中医认为PLG属“胆胀”之列，治疗以理气活血、清热解毒、化湿祛痰、软坚散结为法，包括文金散、金虎丹、清胆散结丸、利胆散结汤等，有一定疗效。
4、随访
对于病变直径5mm、无临床症状的PLG患者，主要予随访，一般3～6月行一次B超检查，若发现病变大小、性质明显变化，及时治疗。
七、胆囊息肉的预防
1、禁酒及含酒精类饮料
酒精在体内主要通过肝脏分解、解毒，所以，酒精可直接损伤肝功能，引起肝胆功能失调，使胆汁的分泌、排出过程紊乱，从而刺激胆囊形成新的息肉及/或使原来的息肉增长、变大，增加胆囊息肉的癌变系数。
2、饮食要规律、早餐要吃好
规律饮食、吃好早餐对胆囊息肉患者极其重要。人体内肝脏主管分泌胆汁，分泌的胆汁存储入胆囊内，而胆汁的功能主要是消化油性食物。如果不吃早餐，则晚上分泌的胆汁利用不上，存留于胆囊内，胆汁在胆囊内滞留时间过长，即可刺激胆囊形成胆囊息肉或使原来的息肉增大、增多，所以早餐最好吃些含植物油的食品。
3、低胆固醇饮食
胆固醇摄入过多，可加重肝胆的代谢、清理负担，并引起多余的胆固醇在胆囊壁结晶、积聚和沉淀，从而形成息肉，所以，胆囊息肉患者应降低胆固醇摄入量，尤其是晚上，应避免进食高胆固醇类食品如：鸡蛋（尤其是蛋黄）、肥肉、海鲜、无鳞鱼类、动物内脏等食品。
4、健康的生活方式
保持心情愉快，生活规律不熬夜。
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