年，世界上第一代复方口服避孕药（COC）问世，此后的60年，COC帮助亿万女性远离流产伤害，让女性可以自主地决定生育问题，更好地安排工作和家庭计划。60年来，不仅仅是避孕，COC在生殖内分泌领域也被广泛地应用，包括规律月经、缓解痛经、治疗相关妇科疾病以及降低卵巢癌、子宫内膜癌的发生风险等。60年来COC这份“爱的处方”一直秉持初心，与妇产科医生携手呵护女性生殖健康，保护女性生育力。基于此，中国医学论坛报策划“爱的处方”栏目，医院郎景和院士作为栏目发起人，邀请众多领域内权威专家围绕“COC60年与女性生育力保护”这一主题展开深入的探讨。本期我们有幸邀请上海交通大医院副院长狄文教授就如何让广大女性远离妇科恶性肿瘤，保护生育力展开探讨。
狄文教授
医学博士，主任医师，教授，博士研究生导师。现任上海交通大医院副院长、妇产科主任，上海市妇科肿瘤重点实验室主任，中华医学会妇产科学分会副主任委员，中国医师协会妇产科医师分会副会长，上海市母婴安全专家委员会主任委员，上海市医师协会妇产科医师分会会长，上海市医师协会妇科肿瘤分会副会长、上海医学会妇产科学分会顾问，上海医学会妇科肿瘤学分会前任主任委员，《中华妇产科杂志》副总编辑，《中国实用妇科与产科杂志》《上海医学》副主编以及多个杂志的编委。国家卫生健康委员会“十三五”住院医师规范化培训规划教材《妇产科学》主编，规划教材《妇产科学》（五年制第九版、八年制第三版）副主编。
临床专长为妇科恶性肿瘤的诊治及妊娠合并SLE的综合治疗。发表SCI论文70余篇。主编、参编专著40余部。以第一完成人获教育部科技进步二等奖、上海医学科技奖一等奖、二等奖及上海科技进步三等奖。年入选上海市领军人物。
妇科恶性肿瘤正在一步步逼近年轻女性我国常见的妇科恶性肿瘤包括宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌，除此之外，还有外阴癌、子宫肉瘤、输卵管癌等恶性肿瘤。与以往相比，由于宫颈癌筛查的普及，宫颈癌的发病率缓慢下降，但宫颈癌目前仍是妇科恶性肿瘤发病率的首位。患有高血压、糖尿病、肥胖的女性更易患子宫内膜癌，随着生活水平的提高，子宫内膜癌的发病率有逐年上升的趋势。卵巢癌发病率虽次于宫颈癌和子宫内膜癌，但在我国发病率逐年增加，死亡率一直居妇科恶性肿瘤首位。
过去很多人认为恶性肿瘤为中老年人群的专有的病种，但近些年妇科恶性肿瘤有发病年轻化的趋势，推测可能与环境污染、不良生活方式导致的代谢异常（熬夜、不合理饮食习惯、缺乏运动、抽烟）、心理因素（压力过大、情绪压抑、精神紧张）、不洁性生活史、滥用药物（含激素的减肥药、保健药、美容药物）等有关。根据年2月国家癌症中心发布的最新一期全国癌症统计数据，宫颈癌和卵巢癌均位于中青年女性发病率的前五位。妇科恶性肿瘤正在一步步逼近年轻人甚至是未成年人，严重影响女性的健康与生活质量。
月经异常或可是青春期女孩妇科疾病或肿瘤的重要“预警”青春期发生宫颈癌及子宫内膜癌的概率极低，但有约1%的卵巢癌发生于20岁以前，青春期发生的卵巢癌以卵巢生殖细胞恶性肿瘤较常见。非常遗憾的是，早期的卵巢恶性肿瘤大多无症状，部医院体检时通过影像学检查可偶然发现卵巢肿物，大部分卵巢肿瘤是良性的，但有一小部分为恶性，需进一步诊治。随着卵巢肿瘤的增大，患者可有腹部膨隆，或者经过腹部摸到肿块等情况；部分卵巢肿瘤可因肿瘤蒂扭转导致急性腹痛，此时需立即至急诊就诊；这些症状一旦在女性青春期出现，均应引起重视，及时就诊。
除上述症状外，青春期月经异常或提示妇科疾病甚至是肿瘤发生。子宫内膜癌等子宫生长肿瘤可引起经量过多、月经周期紊乱、经期延长、月经淋漓不尽等；一些具有内分泌功能的卵巢肿瘤可分泌雌性激素引起性早熟、月经异常等。月经异常可能通过慢性无抵抗的雌激素、高雄激素或其他机制促进卵巢癌形成。由于处于发育阶段，体内激素水平紊乱，课业压力大等情况，部分青春期女孩也会出现月经周期、经期和经量的异常，不等同于肿瘤发生，然而重视青春期月经异常，尽早就医有利于尽快查明病因，开始治疗，以免影响日后的生育能力。
保护女性生育力，COC有独特治疗优势作为一种避孕药，COC的可靠避孕效果可减少非意愿妊娠（宫内或异位妊娠），从而减少了因流产导致的各种并发症及对生育的影响。COC还可调整月经周期，长期管理排卵障碍性子宫异常出血（AUB-O）等内分泌疾病。研究表明，周期性使用COC可以使女性月经血量减少40%~50%。同时COC为子宫内膜异位症、子宫肌腺病、痛经、慢性盆腔痛等疾病的一线治疗用药。以上均为COC对女性生育力的保护作用。
使用COC是否会增加妇科恶性肿瘤和乳腺癌的风险？1.COC可降低卵巢癌和子宫内膜癌的发生风险
另外，COC可降低卵巢癌和子宫内膜癌的发生风险，服用时间越长，疾病的发生风险越低，这种风险降低在停用COC后可持续30多年。据《柳叶刀》、《新英格兰医学杂志》等报道，每5年使用一次COC，发生卵巢癌的风险降低约20%，但风险降低幅度随停用时间增加而逐渐减弱。使用COC十年可将75岁之前的卵巢癌发病率从1.2%降至0.8%，死亡率从0.7%降至0.5%，将子宫内膜癌发病率从2.3%降低到1.3%。截止年，在发达国家，COC已帮助预防超过20万例卵巢癌及40万例子宫内膜癌的发生。随着中等收入及低收入国家COC使用率提高，预防人数将持续上升。COC对于降低卵巢癌和子宫内膜癌发生风险的原因目前尚不清除，大多数研究者认为COC的抑制排卵和其中的孕激素成分可降低卵巢癌发生风险。
随着COC60年的发展，COC中的雌激素的含量越来越低，80年代COC中的雌激素含量仅为60年代的1/2，而两者对降低子宫内膜癌发病率的效果相仿，提示COC降低子宫内膜癌的风险主要依赖于孕激素。COC中的孕激素促进了子宫内膜的转化，阻止子宫内膜过度增生，这可能是COC减少子宫内膜癌发生的机制，但尚未有研究证明仅含孕激素的COC会降低子宫内膜癌发生。
2.COC总体不增加乳腺癌的风险
乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，其发生与内源性及外源性的性激素相关。COC为雌、孕激素的复方制剂，一度被认为是乳腺癌的危险因素，关于COC与乳腺癌的风险，不同的研究结论不一致，存在较大争议。大多数研究结论认为，使用COC的女性与同龄的未使用者相比乳腺癌风险增加，但绝对风险增加很小，或与年轻女性的乳腺癌发病率本身较低有关；COC相关性乳腺癌的患病风险仅限于目前正在使用或最近使用过的女性；有乳腺癌家族史的妇女使用COC后，其乳腺癌的发生率并未进一步增加。对有乳腺癌家族史的妇女，根据WHO“避孕方法选择的医学标准”，也可以合理选择使用COC，但在使用的过程中需定期随访。据统计，口服避孕药使用5年或更长时间对总癌症风险降低是有益处的。随着药物研发，COC中雌激素含量越来越低，COC相关性乳腺癌发生率也会相应降低。
消除误解科学认识COC的安全性COC是目前全球范围内广泛应用的避孕方式之一，合理规范的应用COC可使避孕效果达到99%以上。大量的研究证实，COC除了避孕效果显著外，健康获益也远远大于其可能存在的风险。随着COC的不断发展进步，其使用过程中的不良反应在逐步减少。我国COC使用率甚低，一方面患者出于对激素类药物的恐惧心理，对COC的了解不足或存在偏见。患者往往“谈激素色变”，担心使用激素后的副作用，尤其是怕长胖（满月脸、水牛背、向心性肥胖、浮肿）、变丑（多毛、痤疮）、血糖升高，骨质疏松。然而这些副作用实则是长期使用大剂量糖皮质激素才会引起的，并非COC雌孕激素的副作用。COC的副作用如轻微恶心、乏力、体重增加一般是可以耐受的，部分不能耐受的患者也可以通过更换其他种类的COC缓解副作用，因此无需过度恐惧使用COC；另一方面，部分临床医生对COC的认知不足也是原因之一。临床医生对于女性应用COC，首先考虑的是有明确禁忌证的女性不应使用COC，同时需注意患者的高危因素，定期监测随访，做到用药个体化，以将COC可能发生的不良反应降到最低。“上医治未病”，有些疾病本不必等到无法挽回随着医学的进步，对同一疾病的认识从过去到现在一直不断变化着，更多新技术及新药物的诞生，改变了一些传统的治疗模式，也给很多患者带来新的希望。COC自问世以来，非意愿妊娠的概率大大降低，保护了女性的生育功能并带来一些其他的临床获益。过去COC被认为是一种避孕手段，现在COC作为一些妇科疾病的一线用药广泛应用于临床。据美国癌症协会统计，美国卵巢癌的整体发病率和死亡率近30年来呈逐渐下降趋势，发病率的下降与输卵管结扎术和卵巢切除术相关外，COC的使用也降低了卵巢癌的发病率，这一数据结果无疑是令人十分欣喜的。
大多数卵巢癌患者发现已是中晚期，我见过许多晚期肿瘤患者，很少有患者可以做到坦然面对，每当看到他们绝望无助的眼神都令我久久难以忘记，我也懂得一味告诉他们要坚强、要勇敢之类的话语其实是非常苍白无力的，她们此时的内心往往还在挣扎和沮丧中，我能做的只有尽我所能去治疗和安慰他们。
医患之间彼此信任，是获得“皆大欢喜”结局的基础医学的进步除了治疗用药方面的变化，对于疾病治疗的思维模式也悄悄的改变着我们。以前的人觉得得了癌症，保命是第一，而现在对于一些有生育要求的妇科恶性肿瘤患者，个体化的治疗策略非常重要。保留患者的生理和生育功能是需要每个肿瘤科医生考虑的问题，同时也给临床医生带来了更大的挑战。我有一个非常有主见的年轻宫颈癌患者，保留生育功能的意愿非常坚决，在充分评估病情后她满足可以保留生育功能的条件，宫颈癌手术后她成功怀孕，达成了做一名母亲的心愿。整个治疗过程中，面对恶性肿瘤她非常的乐观坚定，没有表现出丝毫的恐惧，选择相信医生和配合治疗，为了自己生育的权利，勇敢和病魔斗争，这是一种值得我们尊敬的精神。
从医这些年来，手术过的妇科肿瘤不下千例，治疗疾病固然重要，但是后续患者的生活体验也极其重要。除了为患者制定个体化的临床治疗方案，倾听患者们的诉求更为重要，我们与患者之间要加强彼此的理解，医患相互信任并肩作战才是战胜疾病的利器。
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COC上市60周年，这份爱的处方带给亿万女性多重获益。
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