33.产后出血的病因及处理
指胎儿娩出后24h内失血量超过ml，是分娩期严重的并发症。子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍是产后出血的主要原因。子宫收缩乏力是产后出血最常见的原因。
针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克；防止感染。
1)子宫收缩乏力：加强宫缩能迅速止血。导尿排空膀胱后可采用以下方法：①均匀节律按摩子宫，至公所恢复正常②应用宫缩素：缩宫素、麦角新碱及前列腺素类药物③宫腔砂条填塞法④经上述处理无效出血不止者，结扎盆腔血管⑤髂内动脉或子宫动脉栓塞⑥切除子宫。
2)胎盘因素：疑有胎盘滞留立即做阴道及宫腔检查，胎盘已玻璃则应立即取出。胎盘粘连则剥离后取出。胎盘植入以手术切除子宫为宜。胎盘胎膜残留行嵌刮和刮宫术。
3)软产道损伤：彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤。存在血肿时先切开血肿引流，必要时制管引流。
4)凝血功能障碍：排除其他因素后尽快输新鲜全血，补充血小板、凝血因子。并发DIC时按DIC处理。
5)出血性休克处理：①正确估计出血量，判断休克程度②针对出血原因止血，积极抢救休克③建立有效静脉通道，纠正低血压④给氧，纠正酸中毒，应用升压药，改善心、肾功能⑤应用广谱抗生素防治感染。
34.卵巢良恶性肿瘤的鉴别：
病史：病程长，逐渐增大。体征：多为单侧，活动，囊性，表明光滑无腹水。一般情况：良好。B型超声：为液性暗区，可有间隔光带，边缘清晰
病史：病程短，迅速增大。体征：多为双侧，固定，实性或囊实性，表明不平结节状，常有腹水，多为血性，可查到癌细胞。一般情况：恶病质。B型超声：液性暗区内有杂乱光团、光点，肿块边界不清
35.子宫肌瘤-女性生殖器最常见的良性肿瘤.
1.按生长部位，分为宫体肌瘤和宫颈肌瘤(10%)2.按肌瘤与子宫肌壁关系：肌壁间肌瘤(最常见)、浆膜下肌瘤、粘膜下肌瘤。
肌瘤失去原有的典型特点1.玻璃样变：最常见，剖面均匀透明样物质取代旋涡状结构。镜下病变区肌细胞消失，呈均匀透明无结构区。2.囊性变：玻璃样变继续发展而来，肌细胞坏死液化。此时难以与卵巢囊肿相鉴别。3.红色样变：多见于妊娠期或产褥期，为肌瘤特殊类型坏死。患者可有剧烈腹痛伴恶心呕吐、发热，白细胞计数升高，检查发现肌瘤迅速增大、压痛。剖面暗红色。4.肉瘤样变：肌瘤恶变为肉瘤恶变率低，多见于年龄较大妇女。肌瘤短期内迅速长大或伴不规则阴道流血者及绝境后妇女肌瘤增大者应考虑此种可能。恶变后与周围组织界限不清。5.钙化：多见于蒂部细小、血供不足的浆膜下肌瘤及绝境后妇女。X线可见钙化阴影。
1症状：多无明显症状，体检时发现。症状与肌瘤部位、有无变性相关，而与肌瘤大小、数目关系不大。常见症状：①精量增多及经期延长长期可至乏力、心悸等。②下浮包块巨大的粘膜下肌瘤可脱出阴道外。③白带增多④压迫症状如膀胱刺激征、便秘等，阔韧带肌瘤或宫颈巨型肌瘤向侧方发展，可压迫输尿管使上泌尿路受阻，形成输尿管扩张或肾盂积水。⑤常见下腹坠胀、腰酸背痛，经期加重。可引起不孕或流产。
2体征：与肌瘤大小、位置、数目及有无变性相关。大肌瘤可在下腹部扪及实质性不规则肿块。妇科检查子宫增大，表面不规则单个或多个结节状突起。浆膜下肌瘤可扪及单个实质球星状肿块与子宫有蒂相连。黏膜下肌瘤位于宫腔内者子宫均匀增大，脱出宫颈外口者，窥器检查即可看到子宫颈口有肿物，表面光滑粉红色，别院清楚。伴感染时可有坏死、出血及脓性分泌物。
根据病史及体征，诊断多无困难。个别诊断困难，可采用B型超声、宫腔镜检查、腹腔镜检查、子宫输卵管造影等协助诊断。
1.妊娠子宫-妊娠有停经史、早孕反应。尿或血β-hCG测定，B超。2.卵巢肿瘤-多无月经改变，肿块呈囊性位于子宫一侧。B超、腹腔镜可协助诊断。3.子宫腺肌病-有继发性渐进性痛经史，子宫多呈均匀增大，很少超过3个月妊娠子宫大小。B超有助诊断。4.如卵巢子宫内膜异位囊肿、盆腔炎性包块、子宫畸形等，根据病史、体征、B超检查鉴别。治疗应根据患者年龄，生育要求，症状及肌瘤的部位、大小、数目全面考虑。
1随访观察：无症状肌瘤一般不需治疗，特别是近绝经期的妇女。每3-6个月随访一次。
2药物治疗：适用于症状轻、近绝经年龄或全身情况不宜手术者。
1)促性腺激素释放激素类药物(GnRH-a)可产生抑制FSH和LH分泌作用，降低雌二醇至绝经水平，以缓解症状并抑制肿瘤生长。
应用指征①缩小肌瘤以利于妊娠；②术前治疗控制症状、纠正贫血；③术前应用缩小肌瘤，降低手术难度，或使阴式手术成功可能。④对近绝经妇女，提前过渡到自然绝经，避免手术。2)其他药物，如米非司酮，作为术前用药或提前绝经实用，但不宜长期使用。
3手术治疗：手术适应证①月经过多致激发贫血，药物治疗无效；②严重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛；③有膀胱、直肠压迫症状；④能确定肌瘤是不孕或反复流产的唯一原因者；⑤肌瘤生长较快，怀疑有恶变。手术可经腹、经阴道或宫腔镜及腹腔镜下手术。术式：①肌瘤切除术：适用于希望保留生育功能的患者。术后可复发，约1/3
患者需再次手术。②子宫切除术：不要求保留生育功能或疑有恶变者，术前应行宫颈刮片细胞学检查，排除宫颈恶性病变。
36.硫酸镁中毒表现：首先表现为膝反射减弱或消失，继之出现全身肌张力减退、呼吸困难、复试、语言不清，严重者可出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸停止、心脏停博，危及生命。注意事项：定期检查膝腱反射是否减弱或消失；呼吸不少于16次/分，尿量每小时不少于25ml或每24小时不少于ml，硫酸镁治疗时需备钙剂，一旦出现中毒反应，立即静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml，1g葡萄糖酸钙静脉推注可以逆转轻至中毒呼吸抑制，肾功能不全时应减量或停用硫酸镁；有条件时检测血镁浓度；产后24到48小时停药。
37.终止妊娠的指征：1）子痫前期患者经积极治疗24-48小时仍无明显好转者2）子痫前期患者孕周已超过34周3）子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者4）子痫前期患者，孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎成熟后终止妊娠5）子痫控制后2小时可考虑终止妊娠。
38.子宫韧带：1）圆韧带：起自宫角的前面、输卵管近端的稍下方，在阔韧带前叶的覆盖下向前外侧走行，到达两侧骨盆侧壁后，经腹股沟管止于大阴唇前端。维持子宫呈前倾位置的作用。2）阔韧带：自子宫侧缘向两侧延伸达盆壁而成。子宫动静脉和输尿管经过3）主韧带：在阔韧带的下部，横行于宫颈两侧和骨盆侧壁之间。固定宫颈位置，保持子宫不致下垂4）宫骶韧带：起自宫体宫颈交界处后面的上侧方，向两侧绕过直肠到达第2/3骶椎前面的筋膜。维持子宫前倾位置
39.输卵管妊娠临床表现：1）症状：停经、腹痛、阴道流血、晕厥与休克、腹部包块2）体征：一般情况：腹腔内出血较多时患者呈贫血貌，可出现面色苍白、脉快而细弱、血压下降等休克表现。腹部检查：下腹有明显压痛及反跳痛
40.胎儿窘迫临床表现：1）急性胎儿窘迫：胎心率异常、羊水胎粪污染、胎动异常、酸中毒2）慢性胎儿窘迫：胎动减少或消失、胎儿电子监护异常、胎儿生物物理评分低、胎盘功能低下、羊水胎粪污染
41.维持子宫正常位置：韧带、盆底肌及其筋膜
42.输卵管上皮细胞分为纤毛细胞、无纤毛细胞、楔形细胞、未分化细胞
43.成年女性卵巢约4cm*3cm*1cm大小，约重5-6g。卵巢有生殖和内分泌作用
44.卵巢表面无腹膜，由单层立方上皮覆盖，称为生发上皮。
45.骨盆分类：女型（最常见）、扁平型、类人猿型、男型
46.胚胎20周时，始基卵泡数量最多约万个，以后发生退化闭锁，始基卵泡逐渐减少，新生儿出生时卵泡总数下降约万个。经历儿童期直至青春期，卵泡数下降只剩下30万—50万个。
47.妇女一生中一般只有—个卵泡发育成熟并排卵
48.排卵多发生在下次月经来潮前14日左右
49.下丘脑垂体：雌激素（正负反馈作用）孕激素（负反馈）
50.受精部位：卵子停留在输卵管壶腹部与峡部连接处等待受精。整个受精过程约需24小时
51.胎儿附属物是指胎儿以外的组织，包括胎盘、胎膜、脐带和羊水
52.胎盘由羊膜、叶状绒毛和底蜕膜构成
53.胎盘的功能：物质交换、代谢、防御、合成、内分泌功能
54.循环血容量在妊娠32-34周达高峰。妊娠合并心脏病在妊娠32-34周易发生心衰，第二产程产后，易发生心衰
55.初孕妇于妊娠20周自觉胎动，经产妇略早些感觉到，妊娠18-20周用一般听诊器经孕妇腹壁能故听到胎心音
56.正常胎心率(FHR)为-bpm
57.胎心率减速：1）早期减速：一般发生在第一产程后期，为宫缩时胎头受压引起。不受孕妇体位或吸氧而改变2）变异减速：一般认为宫缩时脐带受压兴奋迷走神经引起3）晚期减速：一般认为是胎盘功能不良、胎儿缺氧的表现
58.决定分娩的因素：产力、产道、胎儿及精神心理因素，重力因素
59.产力包括子宫收缩力、腹壁肌及膈肌收缩力和肛提肌收缩力。子宫收缩力是临产后的主要产力。
60.正常子宫收缩力的特点：节律性、对称性、极性、缩复作用
61.分娩机制：衔接、下降、俯屈、内旋转、仰伸、复位及外旋转、胎肩及胎儿娩出
62.胎头下降曲线以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面关系标明胎头下降程度
63.胎盘附着部位全部修复需至产后6周
64.流产临床类型：先兆流产、难免流产、不全流产、完全流产、稽留流产、习惯性流产、流产合并感染
65.流产合并感染：流产过程中如果流血时间过长，有组织残留于子宫腔内或非法堕胎等，有可能引起宫腔内感染，严重时感染可扩展到盆腔、腹腔及全身，并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克。
66.过期妊娠：平时月经周期规则，妊娠达到或超过42周（大于等于日）尚未分娩者，
67.子痫处理原则：控制抽搐、血压过高时给予降压药、纠正缺氧和酸中毒、终止妊娠
68.输卵管妊娠诊断：血β-HCG测定、超声诊断、阴道后穹窿穿刺、腹腔镜检查、子宫内膜病理检查
69.妊娠合并心脏病：妊娠期32-34周达高峰、分娩期为心脏负担最重的时期、产褥期产后3日内仍是心脏负担较重的时期
70.心脏病孕妇孕前1）可以妊娠：心功能Ⅰ-Ⅱ级2）不宜妊娠：心功能Ⅲ-Ⅳ级
71.乙型病毒性肝炎母婴传播途径：宫内传播、产时传播（是HBV母婴传播的主要途径）、产后传播。
72.宫缩乏力导致产程曲线异常分类：潜伏期延长、活跃期延长、活跃期停滞（进入活跃期后，宫口不再扩张达2小时以上）、第二产程延长、第二产程停滞、胎头下降延缓、胎头下降停滞、滞产（总产程超过24小时）
73.臀先露是最常见的异常胎位。有脐带绕颈不能采取胸膝卧位
74.滴虫阴道炎分泌物的典型特点：泡沫。主要治疗药物甲硝唑。
75.外阴阴道假丝酵母菌病分泌物特征：白色绸厚呈凝乳或豆腐渣样，
76.宫颈上皮内瘤变CIN接近90%有人乳头瘤病毒HPV
77.宫颈上皮内瘤分：Ⅰ级：上皮下1/3层；Ⅱ级：上皮下1/3-2/3层；Ⅲ级：上皮全层
78.鳞状细胞浸润癌占宫颈癌的80%-85%
79.子宫内膜癌中腺癌最常见
80.卵巢肿瘤并发症：蒂扭转、破裂、感染、恶变
81.继发于葡萄胎排空后半年以内的妊娠滋养层细胞肿瘤的组织学诊断多数为侵蚀性葡萄胎，1年以上者多数为绒毛膜癌，半年至1年者绒毛膜癌和侵蚀性葡萄胎均有可能。镜下可见绒毛组织
82.侵蚀性葡萄胎的大体检查可见于子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡状组织。侵蚀较深时刻穿透子宫浆膜层或阔韧带
83.子宫内膜异位症EMT最佳检查方法：腹腔镜。金标准治疗：腹腔镜确诊、手术+药物
84.下丘脑性闭经:最常见,以功能性原因为主
85.阴道后壁脱垂临床分度：Ⅰ度、Ⅱ度（轻型：宫颈已脱出阴道口外，宫体仍在阴道内；重型：宫颈及部分宫体已脱出至阴道口外）、Ⅲ度（宫颈及宫体全部脱出至阴道口外）
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