病例回顾
患者女性，45岁，已婚，平时月经规律，量中，无痛经，因乏力一月余就诊。现病史一月余无明显诱因出现乏力，无腹痛、腹胀，无异常阴道流血流液，无同房后出血。既往史一年前于外院行经腹子宫肌瘤剥除+右附件切除术，术后病理示右卵巢纤维卵泡膜细胞瘤，局部细胞丰富，子宫平滑肌瘤伴粘液变性，部分区细胞丰富，局部细胞轻度异型。妇科专科检查1.宫颈：重度炎症，无接触性出血。2.宫体：前位，稍大，质韧，活动度可。3.另于盆腔扪及一囊实性肿块，固定，无压痛。初步诊断盆腔占位—卵巢肿瘤？子宫肿瘤？实验室检查①HPV：阴性②TCT：阴性③SCC：0.90ng/ml（正常范围）④CA:.2U/ml（升高）超声检查盆腔于子宫体下部区域间（宫颈区）见范围约65*56mm囊实混合回声区，内部回声不均，内见不规则液性暗区，CDFI显示混合回声区内见较丰富血流信号（图1）。图1宫颈区囊实混合回声区其旁另见范围约46*43mm低回声区，与混合回声区分界不清，CDFI显示其内见少量血流信号（图2），超声提示：宫颈区混合回声区及其旁低回声区。图2其旁低回声区，与混合回声区分界不清MR检查（盆腔平扫+增强）子宫饱满，稍前倾，子宫肌层信号欠均匀，子宫近宫颈左后方见不规则团块状异常信号影，似位于肌层内，局部向外凸起，大小约80*54*69mm，境界不清，T1WI呈等低信号（图3）。图3T1WI（轴位）呈等低信号T2WI呈混杂高信号（图4-6），DWI呈异常高信号（图7），ADC信号较低，不均匀，其内可见囊变信号区，增强不均匀强化（图8），宫颈低信号基质环完整，有左侧宫旁受侵，局部向后累及直肠，直肠周围脂肪间隙消失模糊，MR提示：宫颈左后方占位，伴宫旁及直肠受侵。图4T2WI（矢状位）呈混杂高信号，似位于宫颈肌层内图5T2WI（轴位）呈混杂高信号图6T2WI（冠状位）呈混杂高信号图7DWI（轴位）呈异常高信号图8ADC（轴位）信号较低，不均匀，其内可见囊变信号区，增强不均匀强化术前经过详细讨论后，尚不能明确盆腔占位的来源，拟行剖腹探查术。术中所见子宫左后壁、左附件、侧腹壁、直肠上段粘连致密，分离粘连后见左附件肿瘤，大小约85*50*30mm，累及直肠上段全程，部分肿瘤液化坏死，子宫增大，右附件缺如。术中快速病理提示（左附件）腺癌。术后病理提示（左附件）左卵巢子宫内膜样腺癌Ⅱ级（图9）。图9病理提示：（左附件）腺癌病例讨论
卵巢子宫内膜样腺癌是上皮性卵巢癌的一种特殊类型，其组织结构具有子宫内膜上皮或间质相似的特点，可来自异位的子宫内膜和卵巢表面上皮，临床表现常有盆腔包块、腹胀、腹痛。超声声像图表现多样，无特征性表现，通常情况是：于一侧附件区探及囊实混合回声包块，内伴较多分隔，囊性部分可伴有密集点状回声，实性部分回声不均，彩色多普勒可探及丰富血流信号。该例患者盆腔占位，影像学检查（超声、MR）倾向于子宫肿瘤，而妇科检查与实验室相关肿瘤标志物提示卵巢肿瘤可能性更大，最终手术探查证实盆腔肿物虽位于左附件区，但位置紧贴子宫宫颈，与子宫粘连，声像图酷似子宫宫颈占位性病变，给诊断带来误导和难度。个人经验总结
当超声探及盆腔占位性病变时，一时无法明确来源于子宫或附件时，可以尝试几个方法：01仔细寻找盆腔肿块周围有无正常卵巢结构，有助于诊断该肿块的来源，如找到一侧正常卵巢结构，可基本排除同侧卵巢占位性病变。02尝试经腹超声用探头适度推动肿块，或经阴道超声用阴超探头适度推动子宫宫体、宫颈运动，观察该肿块与子宫相对运动情况，也有助于判断肿块来源，若肿块与子宫同步移动，子宫来源的可能性大，反之，则考虑附近肿块.03彩色多普勒：如肿块的血供显示与子宫动脉关系密切，则倾向于子宫来源可能稍大。有时确实难以鉴别盆腔占位的来源，建议结合年龄、病史、临床表现、CT、MR、实验室指标等辅助检查来鉴别诊断，最终的手术后病理诊断为金标准。参考文献：[1]吕晓玉,吕涛,郝轶.彩色多普勒超声对卵巢子宫内膜样腺癌的诊断价值[J].广东医学.,(17).-.[2]张慧敏,哈梅,超声诊断卵巢子宫内膜样腺癌1例[J].宁夏医学杂志.，32(3).-.编辑/苏姗
投稿邮箱/
.
联系电话：