过年后我到了妇科住院部实习，妇科住院部最常见的疾病是异位妊娠、子宫肌瘤、卵巢肿物、宫颈息肉、异常子宫出血等等。
这三周的实习里，我了解到经腹腔镜的妇科手术与宫腔镜手术是如何操作的。妇科的经腹腔镜手术消毒区域跟一般的腹腔镜手术不同，因为还要经阴道放置举宫器，所以消毒区域要包含剑突下到大腿上三分之一，且要消会阴区，手术体位采取截石位。宫腔镜的术前准备还要做妇检并放置一根宫颈扩张棒。
这期间最多的住院患者就是异位妊娠收住院的，医院对异位妊娠患者的保守治疗常用中西结合，也算跟我专业有那么一点对的上。在此便分享一下异位妊娠的相关知识。
受精卵在子宫腔以外着床称为异位妊娠，习惯称为宫外孕。异位妊娠以输卵管妊娠最为常见（约占95%）本文将以介绍输卵管妊娠为主。
*输卵管妊娠
以壶腹部最为常见，其次为峡部、伞部，间质部妊娠少见。
病：因
1.输卵管炎症输卵管妊娠的主要病因。可分为输卵管黏膜炎和输卵管周围炎。黏膜炎使输卵管腔黏膜褶皱粘连，管腔变窄，纤毛功能受损，从而使得受精卵在输卵管内运行受阻而于该部位着床；周围炎常造成输卵管扭曲，管腔狭窄，蠕动减弱，影响受精卵运行。
2.输卵管妊娠病史或手术史曾经患过输卵管妊娠，不管是保守治疗自然吸收还是保守手术，再次异位妊娠的概率高达10%。输卵管手术史者，输卵管妊娠发生率为10%~20%。
3.输卵管发育不良或功能异常
4.辅助生殖技术
5.避孕失败包括宫内节育器避孕失败、口服紧急避孕药避孕失败，发生异位妊娠的机会比较大。
6.其他子宫肌瘤或卵巢肿物压迫输卵管，影响输卵管通畅性。子宫内膜异位症可增加受精卵异常着床的风险。
病理：
1.输卵管的特点：输卵管管腔狭小，管壁薄且缺乏黏膜下组织，受精卵着床于输卵管会很快穿过黏膜上皮接近甚至进入肌层，受精卵或胚胎往往发育不良，常常发生以下结局：
①输卵管妊娠破裂，短期内大量腹腔内出血，出血量远比输卵管妊娠流产多，腹痛剧烈，患者可出现休克。多为自发性，也可能出现在性交或盆腔双合诊后。
②输卵管妊娠流产，出血量一般不多，出血的量和持续时间跟残存在输卵管壁上的滋养细胞多少有关。滋养细胞继续侵蚀输卵管壁，导致反复出血。
③输卵管妊娠胚胎停止发育并吸收
④陈旧性宫外孕：输卵管妊娠破裂或流产的血肿不消散，血肿机化变硬与周围组织粘连，血肿包块存在多年甚至钙化形成石胎。
⑤继发腹腔妊娠：输卵管妊娠破裂或流产时残存的绒毛组织附着原位或掉落至腹腔重新附着种植获取营养，继续发育生长形成继发性腹腔妊娠。
2.子宫变化：跟正常妊娠类似，胚胎滋养细胞可以产生HCG维持黄体生长，使得甾体激素分泌增加，致使月经停止来潮，子宫变大变软，子宫腔内无孕囊。若胚胎受损或死亡，滋养细胞活力下降，子宫内膜出现蜕膜反应，发生阴道流血，排出的组织见不到绒毛，组织学检查无滋养细胞，此时血HCG下降。
临床表现：
1.症状：典型症状为停经、腹痛、阴道流血，即为异位妊娠三联征。
①停经多有6到8周停经史，有部分患者无停经，或把异位妊娠的不规则阴道流血认为是月经，或刚过原月经期仅数天不认为是停经。
②腹痛是异位妊娠患者主要症状，占95%。输卵管异位妊娠破裂或流产前，胚胎在输卵管内占位增大，常表现为一侧下腹隐痛或酸胀感。破裂或流产时突感下腹部撕裂样疼痛，常伴恶心、呕吐。
③阴道流血占60%~80%，胚胎死亡后常伴有不规则阴道流血，色暗红或深褐色，量少呈点滴状，一般不超过月经量，少数患者血量类似月经，流血常伴蜕膜碎片排出。阴道流血在病灶去除或绒毛细胞完全坏死吸收方能停止。
④疼痛晕厥休克症状出现迅速严重，与阴道出血量不成正比。
⑤腹部包块血肿形成时间较长者，血液凝固与周围组织器官黏连形成包块。包块大位置高可在腹部扪及。
2.体征
①一般情况出血不多时血压代偿性轻度升高，出血较多时见面色苍白，脉搏快而细弱，心率增快，血压下降等休克表现，腹腔血液吸收时体温略，但高不超过38℃。
②腹部检查下腹部明显压痛反跳痛，患侧尤甚，但腹肌紧张程度轻微，出血多时叩诊出现移动性浊音，若患者出血反复，可见包块不断增大变硬，
③妇科检查阴道内常见少量来自宫腔内的少许血液。未破裂流产前附件子宫轻压痛，破裂流产后，阴道后穹隆饱满，有触痛，宫颈抬举痛摇摆痛，此为主要体征。内出血多时见子宫漂浮感，子宫后侧可触及肿块，触痛明显。
诊断：
①超声检查宫腔内未探及妊娠囊。若宫旁探及异常低回声区，且见卵黄囊、胚芽、原始心管搏动，可确诊异位妊娠，若宫旁探及混合回声区，子宫直肠窝有游离暗区，虽未见胚芽及胎心搏动，也应高度怀疑异位妊娠。超声检查应与血HCG测定相结合。
②血HCG测定血HCG阳性但小于宫内正常妊娠水平，若=U/L，则应怀疑异位妊娠存在，若U/L，则应继续观察是否上升。
③经阴道后穹隆穿刺是一种简单可靠的诊断方法，适用于疑有腹腔内出血的患者。腹腔内出血最易聚集于直肠子宫陷凹，即使出血量不多，也能经阴道后穹隆穿刺抽出血液。抽出暗红色不凝血说明有血腹症存在，陈旧性宫外孕可抽出小块或不凝陈旧血液。针头误入静脉抽出的血比较红，标本放置10分钟可凝固。没有内出血、出血量极少、血肿位置高、直肠子宫陷凹有黏连时可能抽不出血液，所以不能因为阴道后穹隆穿刺阴性而否定输卵管妊娠存在。
④腹腔镜检查金标准，且在确诊情况下可起到治疗作用。
治疗：
①手术治疗分为根治手术和保守手术。适用于生命体征不平稳或有腹腔内出血征象者，诊断不明确者，异位妊娠有进展者（血HCG处于高水平，附件区大包块等），随诊不可靠者，期待疗法或药物治疗禁忌者。
根治手术——积极纠正休克的同时迅速打开腹腔，提出病变输卵管，用卵圆钳夹住出血部位暂时控制出血，加快输液输血，待血压上升后继续手术切除输卵管，酌情处理对侧输卵管。
保守手术——对有生育要求的年轻女性，根据受精卵着床部位选择术式，伞部可挤压出妊娠物，壶腹部可开窗取胚缝合，峡部可切除病变节段后行断端吻合术。
现今多采用腹腔镜下手术，机械性操作后注入甲氨蝶呤。
②药物治疗常用甲氨蝶呤，抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死脱落吸收，适用于包块小于4CM，血HCGU/L，无明显内出血、妊娠囊未破裂或流产的有生育要求年轻女性。用药期间检测病情变化与血HCG，每日查体，
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