病例报道：医院肿瘤外科
点评专家：医院肿瘤外科
病例详情
一、基本情况
丁某，女性，58岁，已婚，未孕，体重约55kg。
主诉：发现腹部肿物20余年，增大伴腹痛1年余
现病史：20年前发现腹部无痛性肿物，长径约15cm，医院，完善相关检查后诊断为“腹部肿物”，行“行剖腹探查术”，术中发现：“肿瘤与周围血管及肠管界线不清，未予处理，直接关腹”。建议回家休养，等待观察。期间未予再治疗，带瘤生存20年。近6年来自觉腹部肿物逐渐增大，尤其是近1年来，增大显著（见图1），伴有疼痛，严重影响患者生活质量。4医院，行CT示：“腹盆腔巨大囊性肿物，多考虑畸胎瘤”，建议手术治疗。为了手术切除肿瘤，医院肿瘤外科，询问病史和体格检查后以：腹盆腔巨大肿瘤收入待术。睡眠饮食差，大便干，近半年体重减轻约6Kg。
既往史：既往患结核性腹膜炎、结核性胸膜炎、肠结核，已治愈。
二、体格检查
全身皮肤及巩膜未见黄染，腹膨隆，下腹部可见一纵行长约10cm陈旧性手术瘢痕，愈合良好，腹部可触及大小约48*18cm质硬肿物，触痛阳性，移动度差，与周围组织界限不清，肝脏、脾脏肋下未触及，肾未触及、肝浊音界存在，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。肠鸣音正常，无气过水声，双下肢未见明显水肿。
图1术前腹部外形
图2术后腹部外形
三、辅助检查:
肿瘤标志物：CA15-.90U/ml
腹部增强CT：腹盆腔较大囊实性占位，多考虑卵巢来源，浆液性囊腺癌可能。（见图3）
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图3腹部CT影像
初步诊断：腹盆腔巨大肿瘤
手术治疗：-11-19日行剖腹探查术：术中见盆腔巨大肿物约30×30×30cm，质囊实性,边界清楚,有包膜,与子宫相连。后腹膜另见巨大实性肿瘤,脂肪样,占据骶前、左侧后腹腔、后侧后腹腔,推挤小肠于右上方,推挤结肠于右侧,推挤膀胱、子宫于前上方,双侧输尿管正常。盆腔囊实性肿瘤术后快速病理检查提示：高度考虑恶性肿瘤，卵巢性索间质肿瘤不除外。决定行：后腹膜肿瘤切除、子宫广泛切除、阑尾切除术。术中大体标本见图4。
图4大体标本（重约10kg）
术后情况：腹部平坦（图2），恢复良好，体重约45kg，1周出院。
图5病理结果
最终诊断：1.卵巢透明细胞癌2.腹膜后巨大平滑肌肌瘤（潜在恶性可能）3.慢性阑尾炎
专家点评
本例患者带瘤生存20年，腹盆腔巨大双原发肿瘤（卵透明细胞癌、腹膜后巨大平滑肌瘤）。考虑到患者腹膜后巨大平滑肌瘤虽属于良性肿瘤，但病理提示属于深部潜在恶性软组织平滑肌肿瘤，可严密随诊观察。而卵巢透明细胞癌属于米勒管上皮的恶性肿瘤，需要术后辅助化学治疗，其5年生存率为40%-50%。
卵巢透明细细胞癌（OCCA）约占卵巢上皮性癌的5％?25％，其发病原因尚未完全明确，早期症状隐匿，不易发现，就诊时绝大多数数患者都处于病变晚期。多发生于成年女性，平均年龄约48?58岁，几乎所有病例诊断时年龄在25岁以上。临床上常因腹胀，腹部包块就诊，个别患者有阴道出血或排液，晚期常合并腹水，10％的患者合并高钙血症，手术切除肿瘤后血钙值往往于36h内迅速恢复正常。早期OCCA的治疗采用全面的分期手术和术后辅助性化疗、大网膜及盆腔和腹主动脉旁淋巴结清扫术。化疗以紫杉醇+铂类为主。一般情况下，该疾病多发生于单侧卵巢，但若肿瘤侵袭至双侧卵巢，不仅易增加治疗难度系数，还将增加预后风险。此外，值得注意的是，卵巢子宫内膜异位症虽属于良性疾病，但其在卵巢透明细胞癌患者中具有较高发病率，存在潜在转移以及侵袭能力，临床应对合并该疾病患者给予密切监视，积极治疗。
刘天祥
病例报告者简介
杨忠
医师
杨忠，外科学硕士
中国抗癌协会会员
甘肃省抗癌协会肿瘤药物临床研究专业委员会委员
擅长胃肠、肝胆胰脾及甲状腺疾病的诊断与治疗。医院、年度优秀住陪医师，医院年度优秀研究生。发表学术论文8篇，SCI收录2篇，参与国家自然科学基金项目1项。
点评专家简介
刘天祥
副主任医师
兰州大学外科学硕士
从事肿瘤外科工作14年。
甘肃省医师协会胰腺病医师委员会常务委员
甘肃省医师协会胰腺病医师委员会胰腺癌学组组长
擅长肝胆、胃肠、胰腺肿瘤的微创治疗及甲状腺和乳腺疾病的诊治。尤其擅长早癌内镜下黏膜剥除术（ESD)、内镜下粘膜切除术（EMR）、经口内镜下食管括约肌切开术（POEM）等。发表学术论文3篇，参与省部级以上课题3项。
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