主讲：史小荣整理：赵菁菁审核：史小荣
年9月6日妇科史小荣主任为规培学员带来《卵巢恶性肿瘤的治疗》讲座。
一、组织学分型：
上皮性肿瘤(epithelialtumors)
生殖细胞肿瘤(germcelltumors)
性索-间质肿瘤(sexcord-stromaltumors)
卵巢转移性肿瘤(neoplasmsmetastatictotheovary)
1.上皮性癌可分为：浆液性肿瘤；粘液性肿瘤；子宫内膜样肿瘤；透明细胞肿瘤；移行细胞肿瘤；鳞状细胞肿瘤；混合型上皮性肿瘤；未分化和未分类肿瘤
组织学分类：
1)浆液性囊腺癌：最常见的卵巢恶性肿瘤，占卵巢恶性肿瘤的40%～50%，多为双侧，半囊半实，多为结节状或分叶状，灰白色，切面为多房，腔内有乳头，质脆，出血、坏死。
2)粘液性囊腺癌：占卵巢恶性肿瘤10%，多为单侧，瘤体较大，囊壁可见乳头或实质，切面囊实性，囊内液混浊或血性。
3)卵巢子宫内膜样癌：占卵巢恶性肿瘤10~24%，单侧中等大小，囊性或囊实性，内有乳头，囊液多为血性，常并发子宫内膜癌和子宫内膜异位症，不易鉴别何者为原发或继发。
2.卵巢恶性生殖细胞肿瘤：多发生于年轻的妇女及幼女，恶性程度大，死亡率高，由于有效的化疗方案，其存活率由过去的10%提高到目前的90%。
卵巢恶性生殖细胞肿瘤可分为：未成熟畸胎瘤；无性细胞瘤；卵黄囊瘤；胚胎癌；非妊娠性绒癌
组织学分类：
1)未成熟性畸胎瘤：多见于年轻病人，平均年龄11-19岁，多为实性，肿瘤由未成熟胚胎组织构成，主要为原始神经组织，复发及转移率高，但复发可见恶性程度的逆转现象。
2)无性细胞瘤：中度恶性，占卵巢恶性肿瘤5%，好发青春期及生育期，单侧居多，实性，中等大，触之如橡皮样，切面淡棕色，对放疗特别敏感。
3)卵黄囊瘤（内胚窦瘤）：恶性度高，占卵巢恶性肿瘤1%，好发儿童及年轻妇女，多为单侧，切面部分囊性，质脆，多有出血坏死，易破裂，产生AFP，生长迅速，易早期转移预后差。
3.卵巢性索间质肿瘤(ovariansexcordstromaltumors)：性索向上皮发展，形成颗粒细胞瘤或支持细胞瘤；性索向间质分化，形成泡膜细胞瘤或间质细胞瘤。多分泌类固醇激素，临床出现内分泌失调症状恶性的性索间质肿瘤：颗粒细胞瘤、间质细胞瘤、环管状性索间质瘤等。
组织学分类：
颗粒细胞瘤：幼年型（约5%）：恶性度极高。成年型（约95%）：低度恶性，多为单侧，实性或部分囊性，镜下可见Call-Exner小体。肿瘤可分泌雌激素，表现为月经紊乱或绝经后阴道流血，可合并子宫内膜增生过长甚至子宫内膜癌。预后较好，但有远期复发倾向。
4.转移性肿瘤(neoplasmsmetastatictotheovary)：多来自消化道、乳腺及生殖器官。库肯勃瘤（krukenbergtumor）即印戒细胞瘤，特殊的转移性腺癌，原发部位胃肠道。双侧，中等大，多保持卵巢原状或肾形，一般无粘连，切面实性，胶质样。
二、临床表现：
症状：早期无症状。晚期主要症状：腹水、腹胀及腹部包块。常表现为消化道症状及压迫症状，可有消瘦、严重贫血等恶病质表现。
体征：盆腔可及实性或囊实性肿物，表面不平，固定不动。子宫直肠窝结节，无触痛。
三、诊断（临床表现+辅助检查）：
1.影像学检查：超声：检测肿块部位、大小、形态，提示肿瘤性质。CT、MRI：清晰显示肿块形态，浸润程度等
2.肿瘤标志:
CA：阳性率高达80-90%，用于监测病情，敏感性较高；
HE4：敏感性、特异性高，与CA联合检测可增加CA的敏感性和特异性；
AFP：对内胚窦瘤特异性价值，对未成熟畸胎瘤、混合无性细胞瘤等有协助意义。
3.腹腔镜检查
4.腹水细胞学检查
四、鉴别诊断：
1)子宫内膜异位症：形成粘连性肿块及直肠子宫陷凹结节，但常有进行性痛经、月经多等。超声检查、腹腔镜检查有助于鉴别。
2)结核性腹膜炎：常合并腹水、腹腔内形成粘连性肿块。但多发于年轻、不孕妇女，伴月经稀少或闭经。多有肺结核史，胸片、结核菌素实验可协助诊断。
3)生殖道以外的肿瘤：如腹膜后肿瘤、直肠癌、乙状结肠癌等，腹膜后肿瘤固定，位置低者可使子宫、直肠等移位；直肠癌和乙状结肠癌多有相应的消化道症状，超声、肠镜等有助于鉴别。
4)转移性卵巢肿瘤：与卵巢原发恶性肿瘤不易鉴别。对于双侧性、中等大、肾形、活动的实性肿块，应疑为转移性卵巢肿瘤，有消化道癌、乳癌病史者，更要考虑转移性卵巢肿瘤诊断。若病人有消化道症状应做胃镜检查，此外要排除其他可能的原发肿瘤。如未发现原发性肿瘤病灶，应作剖腹探查。
5)慢性盆腔炎：有流产或产褥感染史，有发热、下腹痛，妇科检查附件区有肿块及组织增厚、压痛，用抗生素治疗症状缓解，块物缩小。若治疗后症状、体征无改善，或块物增大，应考虑盆腔或卵巢恶性肿瘤，超声有助于鉴别。
五、临床分期：
I期：肿瘤局限于了卵巢
IA局限于一侧卵巢，包膜完整，腹水癌细胞(-)。
IB局限于双侧卵巢，包膜完整，腹水癌细胞(-)。
IC局限于卵巢，包膜破裂，或卵巢表面有肿瘤，或腹水癌细胞(+)。II期：肿瘤盆腔内转移。
IIA转移至子宫或输卵管；腹水或腹腔冲洗液癌细胞(-)。
IIB蔓延至盆腔其它组织；腹水或腹腔冲洗液癌细胞(-)。
III期：盆腔外腹膜种植和/或局部淋巴结转移，肝表面转移。
IIIA局限于真骨盆，淋巴结（-），腹腔腹膜表面镜下转移，小肠或大网膜转移。
IIIB腹腔腹膜表面肿瘤种植，但直径≤2cm，淋巴结（-）。IIIC盆腔外腹膜转移病灶直径＞2cm，和（或）淋巴结转移。
IV期：远处转移，或胸腔积液肿瘤细胞学阳性，或肝实质转移。
六、治疗原则：
手术为主，辅以化疗、放疗及其他综合治疗。
1.上皮性卵巢癌治疗：
手术治疗：早期（FIGOⅠ-Ⅱ期）：全面确定分期手术，留取腹腔冲洗液，全面探查，全子宫+双附件切除术+盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术+大网膜切除术，黏液性卵巢癌加行阑尾切除术。晚期（FIGOⅢ-Ⅳ期）：肿瘤细胞减灭术，尽可能切除所有原发灶及转移灶，使参与肿瘤直径小于1cm。保留生育功能手术：即保留子宫和对侧附件；谨慎实施，一般需满足：病人年轻，渴望生育；IA期；细胞高分化（G1）；对侧卵巢外观正常，剖探阴性；有随诊条件；完成生育后视情况再行子宫及对侧附件切除术。
化疗适应症：术后补充化疗,杀灭残留病灶，控制复发；用于复发病灶的治疗；先期化疗，使肿瘤缩小，为手术创造条件。
化疗方案：
一线化疗：是指首次肿瘤细胞减灭术后的化疗。多以铂类药物和紫杉醇为主要的化疗药物。联合化疗方案：TC（紫杉醇+卡铂）、TP（紫杉醇+顺铂）、PC（顺铂+环磷酰胺）等。化疗途径：静脉化疗或静脉腹腔联合化疗。化疗疗程：一般6~9疗程，临床上对早期卵巢癌（Ⅰ、Ⅱ期）以3~6个疗程，晚期卵巢癌术前2~3个疗程，术后6个疗程。
二线化疗：主要用于卵巢癌复发的治疗。用药原则：以往未用过铂类者可选用含铂类的联合方案；在铂类药物化疗后6个月以上出现复发用以铂类为基础的二线化疗通常有效；难治性病人不应再选用以铂类为主的化疗，而应选择与铂类无交叉耐药的药物，如紫杉醇、拓扑替康、异环磷酰胺等。
放射治疗：对上皮性卵巢癌治疗作用有限。
免疫治疗：靶向治疗是目前改善晚期卵巢癌预后的主要趋势。近几年，贝伐珠单抗在卵巢癌的一线治疗及复发性卵巢癌的治疗中都取得较好的疗效，可提高患者的无瘤生存期，但价格昂贵。
2.恶性生殖细胞肿瘤的治疗：
手术治疗：手术原则:无论其别早晚，只要对侧卵巢和子宫未受肿瘤累及，
均应行保留生育功能手术，即仅切除患侧附件，同时行全面分期探查术。
理由：多数卵巢恶性生殖细胞肿瘤为单侧；复发也很少在对侧卵巢和子宫；对顺铂+依托泊苷+博来霉素（BEP）化疗方案很敏感；切除对侧卵巢和子宫并不改善患者预后。
化疗：除ⅠA期、高分化患者不需化疗外，其余均需化疗。卵巢恶性生殖细胞肿瘤对化疗十分敏感。一般术后化疗3~6个疗程。常用化疗方案：BEP（博来霉素+依托泊苷+顺铂）、BVP（博来霉素+长春新碱+顺铂）、VAC（长春新碱+放线菌素+环磷酰胺）。
放射治疗：恶性的生殖细胞肿瘤，放射治疗一般为手术和化疗的辅助治疗。无性细胞瘤对放疗最敏感。
3.恶性性索间质肿瘤的治疗：
手术治疗：I期：要求保留生育功能：患侧附件切除术，但应进行全面细致的手术病理分期，不希望保留生育功能：全子宫双附件切除术和确定分期手术。晚期：肿瘤采用肿瘤细胞减灭术。
化疗：分化不良的Ⅱ期及以上的可行化疗。按卵巢生殖细胞恶性肿瘤方案化疗4~6个疗程。
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