整理：邓姗
单位：医院妇产科
选自：生殖医学杂志，第25卷，第4期（年4月刊）病例1王*，以“停经11+5月，右下腹痛1天”为主诉，10月3日晚8pm急诊就诊。患者系IVF-ET妊娠，7月27日取卵，7月30日移植鲜胚2枚，9月11日外院超声提示宫内单活胎。
急诊当日出现右下腹坠胀痛，持续性，伴有呕吐，超声提示宫内单活胎，右附件区8.3×9.5×5.3cm的混合回声，内见多个无回声，较大者5.9×4.5cm，透声好，盆腔游离液性暗区1.4cm，血常规示WBC15.97×/L,N86.6%,Hbg/L。
患者因顾虑宫内妊娠拒绝手术，10月4日早晨复查血常规WBC20.18×/L,81.7%，Hbg/L，腹痛曾有一度减轻但又加重。再次交代风险，同意手术。
腹腔镜下见子宫增大如孕12w大小，左侧附件因子宫遮挡未见，右卵巢完全紫黑色，顺时针扭转°，可见囊肿直径约10×8×8cm，多房，表面光滑，质地糟脆，右输卵管及伞端未见明显异常。行腹腔镜下右侧附件切除术。
术后病理：浆液性囊腺瘤及黄体囊肿。术后恢复顺利，产科门诊定期产检。
病例2李*，以“宫内孕47天，右下腹疼痛1天”为主诉急诊就诊。患者系IVF-ET妊娠，9月11日促排卵，9月26日移植活胚2枚；10月25日出现右下腹疼痛，呈持续性，伴恶心、呕吐，无异常阴道出血、无肛门坠胀感等不适。
B超提示：宫腔内见两个妊娠囊，均可见胎心搏动，双附件区见混合回声，左侧7.3*4.0cm，右侧9.0*5.2cm，内见多个无回声，左侧较大者3.1*2.6cm，右侧较大者4.4*2.8cm，CDFI：低回声成分可见稍丰富血流。专科查体：右附件可扪及直径约8cm肿物，压痛（+）；10月26日复查B超显示盆腔内游离积液，深约2.8cm，并行急诊腹腔镜探查+右卵巢复位（蒂扭转度）+囊肿穿刺术。
术中见左卵巢增大直径约为6cm，呈促排卵后表现。右卵巢增大，直径约为8cm，亦呈促排后表现，可见多个大小不等的囊肿，最大者约4cm。穿刺后囊内出血，予双极电凝和单房黄体囊肿剔除术。术后予黄体酮肌注支持治疗，随诊妊娠情况稳定，如期出院，产科门诊随诊。
病例警示一、警惕IVF-ET超促排卵导致卵巢增大，继而发生的卵巢囊肿蒂扭转，珍贵的妊娠更需要对并发症及时处理！
卵巢过度刺激综合征（ovarianhyperstimulationsyndrome,OHSS）是发生于控制性卵巢刺激治疗后的一种医源性并发症，常见于辅助生殖技术中的控制性超促排卵（controlledovarianhyperstimulation，COH）过程中。
其两大病理特征是（1）：双侧卵巢明显增大，有明显的基质水肿，散布着多个出血性卵泡和卵泡膜-黄素囊肿、区域性皮质坏死和新生血管。（2）毛细血管通透性增高，体液从血管内转移到第三间隙导致腹水、胸水和外阴水肿；同时伴有血容量下降，血液浓缩，肾血流减少而少尿、电解质紊乱，严重者肝肾功能受损，血栓形成，低血容量休克，甚至死亡。总体发病率约20%左右，其中需要住院治疗的中、重度OHSS仅占0.1~2%。
由于过度刺激的卵巢可以增大到10cm以上，且伴有多发、大小不等的出血性和黄素化囊肿，所以存在扭转的可能。OHSS患者出现一侧突发的、剧烈的、持续时间长不能缓解的下腹痛，可伴有恶心、呕吐，白细胞升高，应高度怀疑卵巢扭转，为避免卵巢扭转坏死，或继发感染等并发症，需要及时行手术治疗。
术中首选卵巢复位，如果扭转松解后卵巢颜色好转，提示卵巢功能预后尚可，可以尝试保留。如果卵巢扭转时间长已导致卵巢缺血坏死，行一侧附件切除后，需要警惕黄体功能受损而加强术后孕激素支持。
卵巢扭转（ovariantorsion）约占妇科急诊手术的2%~3%，其中12%~25%见于妊娠期妇女，且常合并OHSS。就OHSS患者而言，卵巢扭转的发生率约16%。大多数发生于早中孕期，10%见于晚孕期。似乎较多见于右侧。约73%扭转的卵巢有恢复和保留功能的可能，即便扭转时间较长，多普勒显示血流信号消失，也可以尝试复位观察。术后流产率8.3%~16.6%。
二、可以保留的扭转卵巢上的多发黄体囊肿到底如何处理为好？
过度刺激的卵巢脆性明显增加，血管丰富，需要有经验的妇科医生进行手术操作。松解复位的卵巢，为避免再次发生扭转，有人提出可行卵巢固有韧带缩短术，但由于增大的子宫和卵巢，显露和操作都比较困难，不应该做为操作常规。即使行卵巢固有韧带缩短术，增大的卵巢仍存在“头重脚轻”的问题。
笔者曾尝试穿刺增大的囊肿，但即使是细针穿刺，也极易发生囊内出血，触动血运丰富的黄体组织，则增加电凝止血和黄体损伤的风险。妊娠的OHSS患者后期复发卵巢扭转的几率约19.5%，非妊娠患者的复发率约为9.1%。
参考文献
1．SpitzerD,WirleitnerB,SteinerH,andZechNH.AdnexalTorsioninPregnancyafterAssistedReproduction-CaseStudyandReviewoftheLiterature.GeburtshilfeFrauenheilkd.Aug;72(8):–.
2．郁琦，朱夏琴.卵巢过度刺激综合征的预防和治疗.生殖内分泌学热点聚焦.人民卫生出版社.AdnexalTorsioninPregnancyafterAssistedReproduction–CaseStudyandReviewoftheLiterature
参考文献略
选自：《生殖医学杂志》第25卷第4期
整理：医院邓珊
获奖公告
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