作者：宗一
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患者女62岁
主诉：绝经后阴道流血21天。
现病史：患者既往月经欠规则，周期15-30天，经期3-7天。绝经12年。21天前患者无明显诱因出现阴道流血，色黑，量少，不需卫生巾，持续3天，伴下腹阵发性针刺样疼痛，坐时明显，可自行缓解，伴肛门坠胀感，6天前来我院就诊，查肿瘤标志物：行阴道镜检查，病理结果未回，予头孢呋辛酯片及致康胶囊治疗，患者现仍有少量阴道流血，门诊拟“盆腔肿物：卵巢恶性肿瘤？子宫内膜恶性肿瘤？宫颈HPV感染”收住入院。
本院超声：子宫萎缩，宫腔积液，宫腔内偏高回声，盆腔偏右侧囊实性包块，右输卵管来源占位首先考虑。
实验室检查：
血常规：WBC8.8×10^9/L，中性粒细胞百分比83.7%，淋巴细胞百分比10%
肿瘤标记物：细胞角蛋白19片段2.73ng/mL↑、糖链抗原.58U/mL↑。
病理：
1.（阴道直肠隔肿物）高级别浆液性癌，累及左侧附件区、阑尾浆膜层及肌层，伴淋巴结转移性癌
2.（右侧附件区）浆液性囊肿壁未见肿瘤细胞
3.子宫内膜呈萎缩性改变，子宫腺肌症，慢性宫颈炎
手术记录：
1.全子宫+双附件：子宫常大，子宫内膜中等厚，未见明显结节样突起；左侧卵巢苍白，无殊，表面不光滑，切开后内实性改变，左输卵管走形迂曲，可见坏死样组织，乳头样结构；2.大网膜组织，见4cm大小肿块，质硬，实性改变，3.阴道直肠隔肿物，质脆。
卵巢上皮性肿瘤的影像学表现及鉴别
卵巢上皮性肿瘤概述:
卵巢上皮性肿瘤指肿瘤来源于卵巢表面的生发上皮。生发上皮由胚胎发育的时候所具有的原始体腔上皮衍生而来，具有分化为各种内生殖器上皮的潜能。这种上皮性肿瘤如果向输卵管上皮分化，就形成浆液性肿瘤，如果向宫颈黏膜分化，就形成黏液性肿瘤，如果向子宫内膜分化，就形成子宫内膜样肿瘤。各种上皮性肿瘤根据良恶性的不同又分为良性、恶性和交界性肿瘤。
卵巢上皮性肿瘤的转移途径:
主要途径是肿瘤直接蔓延至周围脏器以及大网膜和腹腔各脏器表面的种植转移。淋巴道也是重要的转移途径，最初为盆腔及腹主动脉旁淋巴结转移，晚期可累及左锁骨上淋巴结。血行转移少见。卵巢癌转移的特点是扩散早且广泛。往往外观局限的肿瘤，已有腹膜、大网膜、腹膜后淋巴结、横膈等的转移。
卵巢上皮性肿瘤的病因:
持续性排卵：理论上，持续性排卵使卵巢上皮不断损伤和修复，在反复修复过程中卵巢表面上皮细胞可能会发生突变，最后导致卵巢肿瘤。
内分泌因素：如果体内分泌过多的促性腺激素或雌激素，或者长期服用含该类激素的药物可促使卵巢包涵囊肿的上皮增生和转化。
遗传因素：大约有5%~10%的卵巢上皮癌有家族史或遗传史。除此之外还有环境等外界因素，工业发达国家卵巢癌的发病率较高，可能与高胆固醇饮食有关。
按肿瘤细胞起源分类
上皮性肿瘤
浆液性囊腺瘤/癌、粘液性囊腺瘤/癌、子宫内膜样肿瘤、透明细胞肿瘤、Brenner肿瘤（卵巢纤维上皮瘤）
生殖细胞肿瘤
成熟畸胎瘤、非成熟畸胎瘤、无性细胞瘤、内胚窦瘤、绒毛膜癌
性索-间质肿瘤
纤维卵泡膜瘤、颗粒细胞瘤、硬化性间质瘤、Sertoli-Leydig细胞肿瘤
转移性肿瘤
浆液性和粘液性囊腺瘤/癌：
良性浆液性囊腺瘤，女，49岁。增强CT示右下腹一单房囊性肿块，内部没有赘生物
良性粘液性囊腺瘤，女，26岁。增强CT示一巨大多房的囊性肿块，边缘光滑，呈蜂窝状表现，病灶内密度不均匀。
浆液性囊腺癌。女，60岁。A.增强CT示肝脏包膜下种植灶；B.增强CT示沿大网膜、腹膜、胃脾韧带弥漫性多房囊性种植，胃脾韧带处钙化灶。大量腹水。
双侧浆液性囊腺瘤，女，50岁。增强CT示双侧肿块，有少许分隔及壁结节。
交界性粘液性肿瘤，女，20岁。增强CT示一巨大、多房囊性肿块，密度不均，实质部分强化。
乳头状浆液性囊腺癌，女，53岁。A.横断位T2W示子宫旁多房肿块，有不规则实质性成分，囊内有乳头状突起。B.横断位脂肪抑制增强T1W示乳头状突起有明显强化，实质部分强化程度低于乳头状突起。
浆液性肿瘤
粘液性肿瘤
临
床
表
现
良性卵巢肿瘤
25％
20％
恶性卵巢肿瘤
50％
10％
比例
良性60%，低度恶
性15％，恶性25％
良性80％，10～15％低度恶性，5～10％恶性
影
像
学
表
现
大小
比粘液性瘤小
常较大，甚至巨大
壁/分房
薄壁囊肿，通常无分房
多发，囊性成
分小，蜂窝状
信号特点
恒定
可变
乳头状突起
常见
少见
钙化
沙砾样，常见
线状，少见
双侧罹患
常见
少见
癌病
常见
腹膜假粘液瘤
良、恶性上皮性肿瘤的区别
良性上皮性肿瘤
恶性上皮性肿瘤
成分
完全为囊性
较大软组织肿块伴坏死
壁厚度
薄3mm
厚
内部结构
缺乏
乳头状突起
腹水
没有
腹腔内及子宫前方可见
其它
-
腹膜种植，盆壁侵犯，腺病
卵巢宫内膜样癌
占10～15%
其中15～30%与子宫内膜癌及子宫内膜增生同时发生
几乎所有都有子宫内膜异位产生；
30～50%病例见双侧卵巢受累
影像学表现
非特异，较大囊实性肿块，并可见子宫内膜增厚
卵巢内膜样癌，增强CT示右下腹见一囊实性肿块，实质部分强化，壁厚不规则。
子宫内膜癌，增强CT示子宫内膜增厚，伴结节样强化的肿块。
透明细胞癌
占5%
75%分期为I期，预后较好，全部由子宫内膜异位发展而来
影像学表现
单房及大囊内含有实质性突起，囊边缘光滑，囊内信号（T1W）从低到很高，实质性突起类圆形，数量少
影像学表现与低度恶性浆液性肿瘤及浆液性囊腺癌相似，鉴别诊断中需考虑透明细胞癌
透明细胞癌。女，42岁。A.矢状位T2W示一大囊性肿块，周围可见不规则低信号的实质成分。B.矢状位脂肪抑制T1W增强示肿块的实质部分明显强化。
Brenner肿瘤(卵巢纤维上皮瘤)
占2~3%
很少恶性
由含有浓厚基质的移行细胞组成，一般2cm，偶然发现
影像学表现：
多房囊实性肿块或小实质性肿块
CT中等强化，可有钙化
MRI低信号（含纤维基质），类似纤维瘤
Brenner瘤，女，68岁，意外发现。增强CT示一小的卵圆形肿块，均匀强化。CT表现无特异性。
编辑：宋琪正审核：胡声
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