⊙作者/岳林先
⊙单位/医院
一、甲状腺交界性肿瘤概述版WHO内分泌肿瘤分类根据肿瘤的病理、临床及基因学特点，对甲状腺肿瘤的分类进行了全面的更新[1]。新版WHO中甲状腺肿瘤分类总体可分为上皮性肿瘤、非上皮性肿瘤和继发肿瘤三大类（图１）。将甲状腺上皮性肿瘤分成恶性（malignant）、良性（benign）和交界性（intermediate,borderline）。甲状腺乳头状癌（papillarythyroidcarcinoma,PTC）和滤泡腺瘤（folliculartumor，FT）分别是甲状腺良恶性肿瘤的代表，交界性肿瘤是良恶性肿瘤之间的灰色地带[1]。交界性肿瘤包括以下两组病变：恶性潜能未定的肿瘤（新增）：恶性潜能未定（uncertainmalignantpotential，UMP）的甲状腺肿瘤，为伴有可疑包膜或脉管浸润的包裹性或境界清楚的甲状腺滤泡生长模式的肿瘤[3]，并根据是否具有PTC细胞核特点，将其进一步分为3类（图1）：（1）恶性潜能未定的滤泡性肿瘤（folliculartumor,uncertainmalignantpotential，FT-UMP）,指缺乏PTC细胞核特点的UMP。（2）恶性潜能未定的高分化肿瘤（welldifferentiatedtumor,uncertainmalignantpotential，WT-UMP），指具有明确或者不确定性PTC细胞核特点的UMP。（3）非浸润性甲状腺滤泡性肿瘤（non-invasivefollicularthyroidneoplasmwithpapillary-likenuclearfeatures,NIFTP），定义为有PTC细胞核特点的非浸润性滤泡生长模式的甲状腺滤泡性肿瘤，具有极低度恶性潜能。图1版WHO内分泌肿瘤分类图片来源：作者提供仔细阅读版的内容，甲状腺交界性上皮性肿瘤须排除PTC（乳头状癌核特点：毛玻璃细胞核、核内包涵体、核沟和核内微丝，癌灶内砂粒体和浸润）。该肿瘤有完整的纤维包膜，不向外浸润没有淋巴结转移，但具有或没有PTC细胞核的特点，类似以前病理学上的包裹性乳头状腺癌（版剔除了包裹性乳头状癌）。如果肿瘤包膜完整，滤泡上皮细胞没有恶性特征，就是良性滤泡肿瘤-腺瘤（folliculartumor，FT）；如果肿瘤有血管浸润又穿破包膜就是滤泡腺癌（follicularthyroidcarcinoma,FTC）。包膜完整但伴有血管浸润被称为不能定性的滤泡腺瘤（FT-UMP），肿瘤不侵犯包膜又无无血管浸润。但滤泡细胞具有PTC细胞核的特点，就称为恶性潜能未定的高分化肿瘤（WT-UMP）,或者具有PTC核特征的非浸润性滤泡性肿瘤（NIFTP）。二、甲状腺交界性肿瘤有何临床特点？交界性肿瘤是一组发展缓慢、预后良好，不发生侵袭、几乎不发生淋巴结和远处转移、具有恶性潜能的甲状腺肿瘤[2-3]。以中老年女性为主（f:m=4:1），以甲状腺单发结节为主，结节较大（最大直径2~5cm）,部分伴有对侧甲状腺病变，临床资料不具有特征性，与甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿相似。UMP生物学行为介于良恶性之间，鉴于这类肿瘤生物学行为惰性，临床处理保守，行甲状腺腺叶切除后不需再行放射性碘治疗。术前检查及切除标本肉眼大体检查无法区分有包膜的滤泡性肿瘤的良恶性，鉴别诊断要点是经连续深切或将包膜全部取材，无包膜浸润即为甲状腺滤泡性腺瘤，有明确包膜、脉管浸润即为滤泡癌。有可疑包膜、脉管浸润且无乳头状癌核特征的为FT-UMP；有可疑包膜、脉管浸润且有疑似乳头状癌核特征的为WT-UMP；无包膜和脉管浸润，有PTC的细胞特点为NI-FTP[4]。三、甲状腺交界性肿瘤的超声表现？交界性甲状腺肿瘤生物学行为温和、发展缓慢、总体结果呈良性，没有肿瘤的包膜浸润、不发生血管和淋巴结转移。患者几乎没有临床症状，就诊年龄较大，平均年龄45岁左右。结节多为单发，直径2cm~4cm；形态规则，边界清楚，有完整的包膜与腺瘤类似；部分结节形态可以不规则，但边界清楚，与结节性甲状腺肿类似；部分结节可以囊性变。结节一般以等回声为主，部分结节也可以表现为偏高回声或稍低回声，多以均匀性回声为主，部分结节可以不均匀；结节内可以出现斑点状钙化或粗大钙化（当出现微小沙粒状钙化就应该考虑恶性）。血流信号一般在1~2级，类似腺瘤者可以呈环状血流，类似结节性甲状腺肿者血流信号较杂乱。以上是良性结节的超声表现，如甲状腺腺瘤和或结节性甲状腺肿。甲状腺交界性肿瘤绝无颈部淋巴结转移，包括甲状腺周围气管旁的中央区（Ⅵ）和颈侧区（Ⅲ），甲状腺数据和报告系统判为TI-RADS3类[5]。四、超声能做出甲状腺交界性肿瘤的诊断吗？甲状腺交界性肿瘤在切除标本大体病理上，肉眼难以区别良性还是恶性，是在深度病理连续切片上发现有可疑的恶性征象：可疑包膜浸润、可疑脉管浸润、或有PTC的细胞特点。但是，该类结节有完整包膜。常规采用的细针穿刺（FNA）的细胞学诊断不能判别甲状腺交界性肿瘤，对可疑结节不建议做FNA，即使是粗针活检因获得的组织少，诊断价值也受限[6-7]。交界性甲状腺肿瘤是最新的病理分类，补充了良性和恶性之间的病理，这是病理诊断，不是临床诊断。交界性肿瘤生物学行为温和，甲状腺滤泡上皮肿瘤本身发展缓慢，几乎无致死性，结局趋向良性，超声表现与良性结节类似，当有可疑征象时报告TI-RADS4A类比较合适。超声诊断要符合临床和病理诊断，更要紧贴临床，有利患者的临床处理，超声不能直接出「甲状腺交界性肿瘤」的报告。参考文献：[1]LloydR,OsamuraR,KloppelG,etal.WHOclassificationoftumours:pathologyandgeneticsoftumoursofendocrineorgans[M].4thed.Lyon:IARCPress,.[2]张玉、吴秋良、云径平，年第四版世界卫生组织甲状腺肿瘤新分类解读.中华耳鼻喉外科杂志（53）9:-.
[3]刘志艳周庚寅KennichiKakudo，版WHO甲状腺肿瘤分类解读.中华病理学杂志（47）4:-.
[4]刘志艳年新版WHO甲状腺交界性肿瘤解读.山东大学耳鼻喉眼学报，（31）4:1-4.
[5]覃业志，黄伟俊，李凤，超声对甲状腺滤泡癌与滤泡腺瘤的鉴别诊断价值.中国临床医学影像杂志,（29）8：-.
[6]张宗梅，陈婷、杨承纲，等.恶性潜能未定的甲状腺肿瘤的临床病理.昆明医科大学学报，，40(9)：83-88.
[7]张姗，冯振中，杨宁宁，等.甲状腺交界性肿瘤40例临床病理特征及预后分析.临床与试验病理学杂志，,36（10）：-.
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